Un retorno a las presentaciones de enfermos Sara Lía Chiavaro

¿Cuál es la esencia de lo que, del psicoanalista
en tanto que operante, es acto...?
Clase 2 (22/12/64) del Sem. XV,
"El acto psicoanalítico"

El presente trabajo es, fundamentalmente, un testimonio –acto con el que relevo al protagonista de esta práctica, el sujeto psicótico-.

Y es el testimonio de un hallazgo.

Hallazgo que resulta de un movimiento de retorno al ejercicio de presentación de enfermos. "Otra vez" cuya diferencia surgirá de la reintroducción de ciertos elementos fundamentales, que, desconsiderados, modifican sustancialmente los efectos de una práctica.

Hablo pues de una política, entendiendo por ella: "...los privilegios instituídos por un órden de cosas cualquiera..." (1) . Aquello que privilegiamos y aquello que dejamos caer, definen una política. En nuestro caso, el órden de los elementos a considerar estará dado por nuestra concepción del sujeto y una interpretación de lo que "no retroceder ante las psicosis" implica.

El término "retorno" del que hago uso, tiene una connotación personal, y otra que sugiere –siguiendo a Lacan- cierto "desvío" que a mi entender ha acontecido en lo que hace a la práctica de presentación de enfermos, desde Lacan hasta nuestros días.

Respecto de lo primero, lo personal, "retorno" indica literalmente una vuelta, un volver al ejercicio de presentación de enfermos, luego de cinco años de –diría yo- latencia o remojo. Retorno, en el marco de un proyecto de pasantías clínicas de Pregrado (carrera de Psicología. UNLP) -en ese momento en sus inicios- ámbito propicio para dar a esta práctica una estructura acorde a una ética, en el trabajo con la psicosis.

¿Qué condiciones hacían de tales pasantías de pregrado un espacio propicio para la reformulación de esta práctica ?

En primer lugar: los alumnos que integrarían los grupos de trabajo estarían allí en función de su interés y decisión personal, y aunque provinientes de la universidad, no estarían sometidos a ningún régimen de asistencia ni de examen. El pregrado se proponía –y así funciona con grandes beneficios- como un lugar éxtimo: dentro y fuera del discurso universitario, convocados los alumnos en el hospital, como futuros psicoanalistas, no como psicólogos.

Primera condición favorable para un "retorno a las presentaciones de enfermos"

La segunda condición, será la participación en las mismas de la residencia de Psicología del hospital, afin de favorecer aquello que nos proponíamos privilegiar: la dimensión clínica de esta práctica.

Y cuando hablo aquí de "retorno" estoy ya parafraseando a Lacan,-no pretendo ser original-, indico la necesidad de privilegiar y con ello retomar y reintroducir, un elemento que en tiempos de las presentaciones de Lacan en el Hospital Sainte Anne de París, era condición sine qua non: la demanda del profesional a cargo del paciente en cuestión.

A través de las presentaciones de enfermos, Lacan respondía las demandas de profesionales que requerían orientación respecto al diagnóstico o tratamiento de algún paciente que por entonces les preocupaba. La enseñanza que de tal práctica resultaba venía por añadidura, no siendo por ello de menor valor.

Primera cuestión fundamental que es preciso no minimizar, si no queremos que las presentaciones se deslicen por la cornisa por la que arriesgan caer -en el cruce de discursos, el del amo el discurso psiquiátrico; el universitario y el psicoanalítico- y transformarse en mostraciones. Deslices que han acarreado tantos prejuicios en relación a esta práctica que hoy nos convoca y detrás de los cuales se ha ido perdiendo el valor de la presentacion de enfermos en su dimensión eminentemente clínica.

Muchos han planteado las diferencias entre las mostraciones psiquiátricas y las presentaciones de enfermos del siguiente modo:

Se trata, en las mostraciones:

• de un saber previo a ejemplificar con un paciente, al que se elije precisamente en función de que su patología concuerde con lo que se está estudiando y quiere ejemplificarse, es decir que se trata de un saber aplicado;
• el público es por lo tanto el interlocutor, quedando el paciente en posición tercera,
• se busca describir los síntomas o sindromes para clasificarlos en entidades preestablecidas.
• está en juego una clínica del déficit, donde lo positivo y lo negativo se regula en función de un patrón de normalidad en términos ideales.

En las presentaciones de enfermos en cambio:

• se parte de la posición de no-saber tanto del analista como del público, en tanto se privilegia la particularidad del caso. Por lo tanto,
• el paciente es el interlocutor, de él se espera aprehender (con h ), lo que deja al público en posición tercera.
• el analista apuesta a producir el sujeto que allí se supone, se presta como testigo de la verdad que en el diálogo se genere, lo que no implica ninguna pasividad. Busca activamente las vías de producción de esa verdad, de ese sujeto;
• no se trata pues de ningún déficit, sino del uno por uno.

Estas condiciones son fundamentales y definen una práctica. Pero ¿son suficientes?

¿A qué se debe el hecho de que tanto en la universidad como en algunas instituciones psicoanalíticas las presentaciones de enfermos bordeen el límite de las mostraciones?

Lacan –vuelvo a Lacan- e insisto en esto:

• recibía la demanda de un psiquiatra o psicólogo sobre las dificultades de tal o cual paciente ,
• entrevistaba al paciente en el marco de una presentación, esto es, con público presente.

Y –como nos cuenta Guy Le Gaufey, "apuraba al paciente a que entrara en diálogo" (2), es decir, apostaba a su palabra,lo instaba a hablar de su sufrimiento y a testimoniar su verdad, desde un lugar de no-saber que lo conducía a sorprenderse junto con el paciente de lo que allí acontecía. Sorpresa que terminaba reordenando, para ambos, lo dicho.

Muchas veces volvía a ver al paciente semanas después para seguirlo.

Que haya demanda implica, en primera instancia que se espera algo de la presencia allí de un psicoanalista, se espera algo del dispositivo de las presentaciones de enfermos , del modo particular en que se despliega la palabra. Hay por tanto una pregunta –de un psiquiatra o psicólogo- dirigida al psicoanalista. Y esta pregunta será el hilo conductor del encuentro.

Hay también demanda de parte de quienes van a escuchar, del público, demanda de saber pero sobre todo demanda de verdad, es decir, de escuchar al sujeto. El público decíamos, ocupa un lugar extimo en relación al discurso universitario, también ocupa un lugar extimo en el seno del dispositivo de presentación de enfermos, en cuanto es al mismo tiempo quien demanda y quien oferta, puesto que el público es parte de la oferta que se hace al paciente y veremos qué determinante es su presencia.

Se espera entonces del psicoanalista, se espera una respuesta a la pregunta que le es dirigida. Y él responde que esa respuesta surgirá del dispositivo. Hay, por tanto, confianza en esta escucha, confianza en el dispositivo, confianza en los efectos que se producen. El paciente por transitividad (3), espera del analista, puesto que su médico le indica que de allí obtendrá algún beneficio para su tratamiento. Se transfiere pues la confianza, la expectativa, la demanda, y en el marco de esta transferencia de la demanda, el sujeto formulará la propia.

Una residente pide presentar una paciente afin de indagar ¿qué lugar para el psicoanalista? – si lo hay-, en la particularidad del caso.

La paciente es presentada. En determinado momento de máxima tensión se dirige al público, convocandolo a mediar, a funcionar como tercero entre ella y el entrevistador.

Ese movimiento, aprovechado y completado por la intervención de quien conduce la presentación. p ermite la prosecusión y finalización altamente favorable del encuentro. Quien atiende a la paciente encuentra su respuesta, y recoge además en una entrevista que mantiene a solas posteriormente con su paciente, los efectos de la presentación que funciona como detonante del tratamiento.

Entre ambos momentos, el comentario, tiempo de discusión y de formalización de lo escuchado,

En otra oportunidad un paciente es presentado porque no se sabe cuál es el motivo (subjetivo) de su internación. De escucharlo largamente a lo largo de ese encuentro obtenemos la clave, pero además él dice sobre el final: "Ud. me ha hecho bien las preguntas". Ya en su sala le dice a la psiquiatra que lo atiende que esa entrevista le ha permitido comenzar a ordenar su vida. Y pide participar de otra presentación, la que tendrá lugar, con otro psicoanalista, una semana más tarde y en la que continuará su trabajo articulador. Luego de lo cual se le propone un tratamiento sostenido, por consultorios externos, con un psicoanalista.

Sabemos que psicosis y transferencia, en su sentido estricto, son términos excluyentes por definición . Ahora bien, este entretejido de transferencias en sentido amplio: al psicoanálisis, transferencias de trabajo, efectos sobre el paciente; esta multiplicación de las demandas en función del concepto de sujeto con el que operamos, ¿no nos autoriza a hablar, en un sentido que no llamaría amplio ni por supuesto estricto sino específico, de una clínica bajo transferencia?

Es en este marco que, si no hay demanda, no hay presentaciones de enfermos.

Esta condición ,condición de un retorno, modificó notablemente el funcionamiento de las mismas y sus efectos. Claro que, como no vamos a "buscar paciente" a los servicios a fin de que una presentación se efecúe , sino que tendrá lugar en la medida en que haya una pregunta de un profesional dirigida al analista, entonces, en ocasiones, se ha suspendido el encuentro.

En la articulación de esta cadena de demandas en un sistema bien aceitado, es decisiva la participación de los residentes de psicología del hospital. Los residentes forman parte del público y son los más interesados en llevar a presentar a aquellos pacientes con los que tienen dificultades, ¿qué esperan de las presentaciones? Mucho más que un saber: una intervención clínica. Muchas veces, la presentación se plantea en un intervalo, entre el tratamiento que el residente conduce y su continuación, marcada por los efectos de la misma, efectos ya en el paciente , ya en quien conduce su tratamiento, o en ambos.

Además, en el espacio del comentario, los residentes potencian al máximo el interés por los detalles que configuran la particularidad del decir del paciente, en vistas a la dirección del tratamiento que esa particularidad permite delinear.

Entonces, nos encontramos con una clínica psicoanalítica, clínica bajo transferencia en la medida en que hay un circuito de demandas dirigidas al dispositivo de la presentación de enfermos, de donde se espera que, se confía en que, se apuesta a que surja un sujeto . Y cuando digo un sujeto me refiero fundamentalmente a aquel que toma a su cargo las consecuencias de su palabra, el devenir de su sufrimiento, un sujeto responsable (del latín "respondere": responder).

De donde se espera que, se confía en que, se apuesta a que se logre formalizar lo escuchado en pos de contribuir a la dirección del tratamiento.

En donde se espera que, se confía en que, se apuesta a: aprehender. Y lo que se aprehende es, principalmente lo que se capta en presencia e incluso, por la mirada: los momentos de tensión, las disrrupciones de distinta indole, el estatuto de los silencios, elementos difíciles de transmitir que deciden muchas veces la dirección de la entrevista, su continuación o su detención, y ordenan luego la lectura de lo dicho.

Cómo alguien habla es lo que escuchamos , más aún que el contenido de lo que dice y cómo alguien habla incluye su cuerpo. Esto hace que luego, en el tiempo del comentario, nos encontremos con la diferencia entre lo escuchado y lo transcripto. Diferencia que intentaremos cada vez formalizar. La presencia adquiere allí toda su importancia. "Poner el cuerpo " como decimos comunmente, es parte de tomar la palabra.

Se toma la palabra en el acto que a cada cual le compete con su presencia allí y al mismo tiempo somos tomados por ella . Luego vendrá el tiempo de distención –el del cometario- en el que podremos pensar y formalizar lo allí acontecido.

En esta vía, de lo que "poner el cuerpo" implica, quisiera ahondar en lo que hace a la función del público, de la que comunmente se piensa está allí para aprender.

Si, está allí para "aprehender"lo que el sujeto psicótico enseña: su testimonio, su particular concepción del mundo, su relación con el lenguaje, aprehenderá también el ejercicio de una práctica clínica; pero además está allí cumpliendo una función, que hace al dispositivo puesto que -reitero-, es parte de la oferta hecha al paciente y define la práctica ya que sin el público no se trataría de una "presentación".

¿Por qué hablamos de oferta? ¿Qué importancia tiene para el paciente la presencia del público? Lejos de exponerlo, el público complementa al paciente, contribuyendo a regular aquello que en él se expone por estructura. El público tiene la función de "limitar la omnipotencia de aquel que interroga" (4), es decir que, muchas veces para el paciente, el público tiene un efecto pacificador frente a ciertas preguntas que pudieran ubicar a quien lo entrevista en el lugar del perseguidor. . Con anterioridad, relaté brevemente un suceso donde fue clara la necesidad de la paciente de apelar al público para restaurar la distancia necesaria para continuar con su testimonio.

Por lo tanto, no solo el analista maniobra allí intentando regular lo que al convocar al sujeto psicótico a hablar puede arriesgar presentificarse interrumpiendo el diálogo, sino que también el público opera –lejos de lo que muchas veces se supone prejuiciosamente- contribuyendo a crear y sostener el clima de intimidad que la palabra requiere. Y con intimidad me refiero a la posibilidad de un decir que no se extranjerice.

Digo pues que el público no está afuera observando la escena , está adentro, tomado por el ejercicio mismo de esta práctica, donde cumple su función. Aprehende y es aprehendido.

Lo que resulta, en términos de enseñanza de un dispositivo de presentación de enfermos así concebido, es un modo de transmisión del psicoanálisis acorde al discurso psicoanalítico.

Si consideramos, en lo que hace a una presentación de enfermos, cinco tiempos, correspondiendo

• el primero a la recepción de la demanda (a partir de la cual se evalúa si una presentación es oportuna o si conviene recomendar una supervisión u otro tipo de intervención clínica);

• el segundo, al momento en que invitamos al paciente a hablar;

• el tercero al tiempo en que la entrevista se desarrolla ;

• el cuarto al espacio destinado al comentario (que tiene lugar una semana después), espacio fundamental en el cual la presentación se hace lectura de la lógica que gobierna la particularidad de un decir;

• entonces, el quinto tiempo correspondería a lo que damos en llamar la "devolución", que consiste en responder, a partir de lo trabajado en el comentario a la pregunta de quien ha solicitado la presentación en el caso de que no haya estado presente. En este tiempo, la oferta se renueva a partir de la transmisión de los efectos logrados, de lo escuchado, de lo aprehendido, de lo formalizado, de lo pensado en función de la pregunta inicial; reiniciandose así el circuito.

He querido dar cuenta de las consecuencias de un trabajo realizado y aún en curso afin de revalorizar y renovar las posibilidades de un espacio clínico de inestimable valor.

Sara Lía Chiavaro
Octubre-noviembre 2003

Notas

(1) Dardo Scavino en "La era de la desolación".

(2) Guy Le Gaufey en "Acheronta", año2001.

(3) digo transitividad en su acepción usual, no "transitivismo"

(4) Benjamín Domb, clase 18 del Seminario "El psicoanalista y la práctica hospitalaria". (por Internet)

Revista de Psicoanálisis y Cultura Número 19 - Julio 2004 www.acheronta.org