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Conferencia
brindada en el Congreso de Psiquiatría
Jornadas Atlánticas. Noviembre de 1998
Las producciones más recientes sobre la temática de un cuerpo sin órganos, son un modo de aclarar algo que se llama esquizofrenia. En ella el lenguaje no logra hincarse en el cuerpo, es decir, que no es que el cuerpo esté sin órganos, hay al menos uno que es el lenguaje, porque si hay algo en lo que nada el esquizofrénico es en ese manejo enloquecido del lenguaje, pero simplemente no logra que se hinque sobre su cuerpo.
J. Lacan
Mi idea es poder sentar las bases, aunque mínimas, necesarias e imprescindibles para pensar la conceptualización de la psicosis en general y de la esquizofrenia en particular, para el psicoanálisis hoy, ya que en el cálculo que hice de mi interlocutor, es decir de Uds, supuse a un psiquiatra, porque que tiene que ver con el nombre de este Congreso, Congreso Argentino de Psiquiatría y no todos los psiquiatras son psicoanalistas.
Históricamente Uds conocen al menos el análisis que hace Freud del texto de un psícótico, Schreber, paciente de Fleschig y que Lacan en principio, realizó su tesis sobre un caso de "paranoia de autocastigo" y durante toda su enseñanza realizó presentaciones de enfermos con pacientes psicóticos e hizo un gran esfuerzo por avanzar en un tratamiento posible de las psicosis, situando así una de las tantas diferencias entre Freud y Lacan.
Si bien Uds. Saben que los psicoanalistas lacanianos trabajamos con el concepto general de estructura clínica y que estas son a grandes rasgos dos grupos: aquellas en las que se inscribió en el sujeto la castración, en términos freudianos, o donde se operó una ley regulatoria, metáfora paterna de Lacan y entonces tenemos las neurosis y las perversiones, y aquellas en las que no, psicosis; no es menos cierto que tanto Freud como Lacan, realizaron articulaciones en torno a la esquizofrenia.
Castración Metafora Paterna
Forclusión Represión NEUROSIS Renegación PERVERSION PSICOSIS MODALIDADES CLINICAS
Ahora bien, es lo mismo hablar de esquizofrenia para el psicoanálisis que para la psiquiatría?.
La respuesta es que en parte sí, y en parte no. El punto en que coinciden psiquiatría y psicoanálisis, podemos situarlo psicopatológica e históricamente. Como sabemos, el concepto de esquizofrenia es tomado por el psicoanálisis del campo de la psiquiatría. Pero de qué psiquiatría y de qué manera?.
De la psiquiatría clínica de fines de siglo pasado y comienzos de este. Es decir de la época clásica y clínica de la psiquiatría dónde se prestaba atención a la semiología y fundamentalmente al discurso del paciente. La Psiquiatría de grandes clínicos como Kraepelin, Seglás, Serieux, Griessinger, Clereambault, etc, Que le dedicaban tiempo al paciente y al discurso de estos.
El término esquizofrenia, es posterior al psicoanálisis, a diferencia del de paranoia y data de 1911, año fundamental para la psicopatología en tanto tres obras, la de Bleuler "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", el texto de Schreber de Freud y el de la libido de Jung, entre estos tres hombres se fijará el concepto, si bien a Freud nunca le gustó y propuso cambiarle el nombre, sin mucho éxito. Y vieron como fue, esquizofenia quedó y paranoia desapareció de los manuales.
Originalmente la esquizofrenia será la demencia precoz de Kraepelín más el aporte -entre ellos el nombre- de Bleuler, psiquiatra profundamente influenciado por Freud de quien toma parte de sus conceptos a travéz de Jung. Discípulo de Bleuler en la escuela de Zurich, le escribe a Freud " Ud. Sabe que Bleuler está totalmente convertido".
Sin embargo, si bien Bleuler toma conceptos freudianos fundamentales como la Spaltung, existe una salvedad fundamental, la desexualización de sus aportes. Para citar un ejemplo, la transformación del autoerotismo freudiano, típico de la esquizofrenia en relación a los fenómenos corporales, en el autismo de Bleuler, donde justamente el eros es lo eliminado. Es decir, cualquier referencia sexual, tan alterada en el campo de las psicosis, es eliminada del concepto de esquizofrenia para la psiquiatría, maniobra de resistencia al psicoanálisis, por asimilación o integración, diría.
Pero este marco de articulación entre la psiquiatría clásica y el psicoanálisis, es muy diferente del de parte de la psiquiatría actual más cerca de la neurobiología y de los manuales internacionales actuales, donde ya sólo se habla de trastornos y que creo se clasifica en relación a una direccción del tratamiento centrada en los psicofármacos, más que a la clínica o los mecanismos de producción de las psicosis.
Es decir, a pesar de que Lacan recomienda la no ignorancia de la semiología psiquiátrica y de ciertas coincidencias con la psiquiatría clásica, en tanto semiología, hay profundos puntos de divergencia en torno a la llamada esquizofrenia.
En primer lugar señalaremos las diferencias en torno al diagnóstico, en segundo lugar al desencadenante y en tercer lugar en relación a la dirección del tratamiento. Así que ya podemos decir que si el recorte que hace el psicoanálisis si se diferencia en el diagnóstico, el desencadenante y la dirección del tratamiento, las diferencias son notables.
DIAGNOSTICO DSM IV DIAGNOSTICO PSICOANALISIS SUMATORIO ESTRUCTURAL DIACRONICO SINCRONICO OBJETIVO (SIN INCLUSION DEL OTRO) SUBJETIVO (INCLUYE AL OTRO) En relación al diagnóstico, para la psiquiatría, hoy el diagnóstico de esquizofrenia, me basaré de ahora en más en la psiquiatría basada en el DSM -IV, se establece de acuerdo al motivo de consulta o atención. Es más, si se denomina al eje I diagnóstico principal o motivo de consulta, ya aquí podemos ver que no se trata de diagnosticar una enfermedad en el sentido clásico del término, ni una entidad clínica, sino un agrupamiento sintomático que precipita una consulta.
Yendo a este agrupamiento sintomático, la lógica del diagnóstico psiquiátrico actual de los manuales, descansa en tres ejes: la SUMATORIA, el TIEMPO, y la DIFERENCIA.
Cuando hablo de sumatoria, me refiero a que deben existir dos o más síntomas de una lista:
Delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, dice el DSM IV.
Cuando hablo de tiempo O DIACRONIA, me refiero a que estos síntomas deben durar un período de tiempo, durante 6 meses y no menos de un mes de los síntomas mencionados.
Y cuando hablo de diferencia, significa que será esquizofrenia, si no es otros trastornos.
En relación a la causa, para la psiquiatría del DSM, no tendría tanta importancia, si bien aportan datos más vinculados con la neurología (alteraciones morfológicas cerebrales) la neurobiología (modificación de ciertos neurotransmisores) y la genética (patrones familiares y hallazgos en gemelos).
Para el psicoanálisis, la lógica en juego es otra, y se relaciona con dos ejes. El de la estructura y el de la posición subjetiva y ambos profundamente articulados con el mecanismo causal en juego.
En relación a la estructura, daré un ejemplo. La definición de mesa, para nosotros no depende del material, ni el color, ni la forma, ni el uso, sino de la función y del lugar que ocupa. Diríamos función tabla y función pie. No nos preocupamos para definir si tiene cuatro patas o una gruesa, sino si cumple con esa función, ya que definiríamos mesa por esa dos funciones y la articulacion entre los elementos.
El planteo del psicoanálisis lacaniano, también se diferencia del kleiniano, para quienes las psicosis son una especie de nucleo común a todas las estructuras. Para Klein, las neurosis serían una defensa contra la psicosis, incluso se plantean estadios intermedios, con lo que existiría una especie de continuoum, cuantitativo entre psicosis y neurosis. La posición de Lacan transcurre en sentido totalmente distinto, ya que se trataría de una diferencia cualitativa entre las estructuras, en relación al mecanismo que se pone en juego, es decir o alguien es psicótico o no lo es. Eso no significa que todo psicótico está desencadenado o en crisis.
Para el diagnóstico entonces, contamos por un lado, con lo que Lacan, tomandolo de la psiquiatría clásica y en especial de Clarembault, llamó fenómenos elementales, fenómenos irreductibles a toda significación, y por el otro, la posición de ese sujeto EN la transferencia, es decir, la posición del paciente en relación al analista.
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Cuales son esos fenómenos de estructura?. El pensamiento guiado en la obra de Freud y Lacan, sostiene un sujeto pensado como una estructura de tres registros, lo imaginario, lo simbólico y lo real. Que se encuentran anudados al modo del nudo borromeo, desatándose uno, se desprenden todos, más un cuarto nudo, que Lacan llama Sinthome.
A nuestros fines, con cierto reduccionismo, lo imaginario es la vertiente de la imagen en el sujeto, que se refleja en dos aspectos: El yo, como superficie y la relación al semejante, lo simbólico, es aquello en relación al lenguaje y a las leyes culturales que rigen al sujeto y lo real es aquello que escapa a toda simbolización e imaginarazación, vinculado a lo orgánico, al viviente, y a lo que en psicoanálisis llamamos pulsión, distinto del instinto, ya que como dijimos, estos tres registros se encuentran anudados, y si bien se puede hablar de ellos en forma separada, esto es sólo un recurso didáctico.
En principio Lacan explica y da cuenta de la estructura psíquica desde el campo de la lingüística. Dice que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. El punto por donde el inconsciente se estructura con la lógica de la metáfora y la metonimia (tropos de la retórica) es un Significante; éste es presentado justamente en el seminario de las psicosis y luego lo llamará Significante del Nombre del Padre. Su presencia en el registro simbólico (castración) imprime el orden de la ley. La consecuencia de este punto de anclaje es la aparición de un ordenador: el falo simbólico, que no es otra cosa que el significante de la falta. Al producir ese espacio de ausencia, se abre el juego de los significantes. Lo que se ordena es el campo de las significaciones, el campo del sentido, entonces, así existe la fundada ilusión de la comprensión mutua y el sentido compartido. Estamos hablando de neurosis. Este último lazo (cuarto nudo) es el que introduce la diferencia y a partir del cual se puede nombrar a cada registro, es decir que este cuarto nudo es por el que se gana el nombre; así podemos decir Real, Simbólico e Imaginario y cada uno no es el otro. Este cuarto nudo es el que Lacan denomina Sinthome, como aquel que sostiene su estructura en su función nominativa y sintomatizante, en el punto en que la represión primaria se instaura. El Sinthome y el Significante del Nombre del Padre son congruentes con respecto a la estructura psíquica. El Seminario en el que Lacan nos habla del Sinthome es en el que analiza la obra literaria de James Joyce. Sobre éste, hace pender la hipótesis de ser un psicótico no desencadenado. El no desencadenamiento se debería a la presencia de un cuarto nudo por el que obtiene un nombre en la historia de las letras: Su obra. Esta, es el objeto por el cual obtiene reconocimiento y circulación social, condiciones por las que gana y sostiene el nombre. (Un nombre no apunta a connotar otra cosa que su reconocimiento como lugar subjetivo, punto de sostén de la relación social)
Que es lo que ocurre en las psicosis, en principio, diremos que el mecanismo que opera (tengan en cuenta que digo el mecanismo que opera) es lo que llamamos forclusión, o abolición de un significante privilegiado, es la falta de la función organizadora en el registro simbólico, esta falla, en algún momento de la vida del psicótico, no cualquiera, por cierto, hace que se desanuden los tres registros, produciéndose toda esa gama de fenómenos que tan bien describieron Kraepelín, Clarembault, o Shneider
En terminos sencillos, en las psicosis hay una falta de inscripción de ese ordenador lógico del discurso, para el psicoanálisis, ese operador como dije, se denomina significante del nombre del padre y a esa operación la llamamos metáfora paterna, que como toda metáfora lingüística es la sustitución de un término por otro. La metáfora paterna, inscribe un significante, llamado significante del nombre del padre, que reemplaza al deseo materno, es decir, introduce una cuña en la relación madre niño y genera un orden, una legalidad en el universo simbólico del sujeto, en términos freudianos, lo que faltaría en la psicosis es el complejo de castración.
Lacan da dos ejemplos metafóricos en el seminario 3 de esto que venimos diciendo, el que más me gusta es el de la carretera principal. La carretera principal, es un significante que vectoriza y agrupa el campo de las significaciones. No hagamos como aquellos que se maravillaban de que los rios pasasen justamente por las ciudades, del mismo modo, vemos que las ciudades se forman en los carrefour, no es un sponsor, en el entrecruzamiento de los caminos. Que pasa cuando no hay carretera principal, cuando no existe esa guía?, hay caminos secundarios y entonces los automovilistas comienzan a fijarse en los carteles que antes obviaban porque la carretera principal los guiaba, es más, tardan más tiempo y muchas veces se pierden.
Así, el desanudamiento de los registros, produce trágicas alteraciones. En principio podemos mencionar la particular relación que el psicótico mantiene con el lenguaje, dirá Freud que el esquizofrénico trata a las palabras como si fueran cosas. Es decir, trata a lo simbólico como real. Recuerdo a una paciente que ante un chiste que entendió tarde, otro paciente le dijo caiste? Y esta se tiró de la silla al suelo.
Para el sujeto es el cuerpo de lo simbólico lo que hace de un organismo un cuerpo, y fallando lo simbólico, el cuerpo se despedaza en su instancia imaginaria y son frecuentes las automutilaciones que seguramente habran visto u oido, así recuerdo en Romero a una paciente que se alimentaba con una cuchara por el orificio de una colostomía.
El anillo del registro imaginario se desprende de su amarre y como un globo aerostático lentamente se emancipa de los otros dos produciendo los siguientes efectos: por la instancia yoica, los fenómenos de fragmentación corporal y desidentidad -dice: yo no soy yo- y por la imagen especular, los de desrealización, es decir, cambia el mundo que lo circunda, lo que pasa en la calle o la televisión ya no es lo mismo, por ejemplo.
Los neologismos, las alucinaciones, la palabra plena de significación, o vacía de todo sentido, el manejo particular de los afectos, son fenómenos que explicamos por la independización de los registros que mencionaba.
Pero además de esta lógica, que explica la causa, diré significante, de los fenómenos de las psicosis, debemos incluir lo que para el psicoanálisis es lo más caro y no así para la ciencia positivista, esto es la posición subjetiva. Sencillamente se trata de cuál es la relación del sujeto con aquello que padece y con el otro, quiero decir que el diagnóstico de psicosis para el psicoanálisis, es un diagnóstico EN transferencia, dicho facilmente, es necesario la relación al otro para arrivar a un diagnóstico.
Para la psiquiatría biológica, el otro no está en juego en el diagnóstico, pero para el psicoanálisis, es determinante en tanto en el psicótico hay certeza de aquellos fenómenos experimentados y su vinculación con el Otro, encarnado en el terapeuta es problemática. No se trata de una entidad mórbida que el sujeto debe tomar conciencia de padecer, sino que los fenómenos elementales, en el psicótico, intentan dar consistencia al ser. Es una respuesta subjetiva ante la carencia en ser. Esta diferencia producirá profundas transformaciones en relación a la dirección del tratamiento entre la psiquiatría y el psicoanálisis. Por otra parte, si estamos hablando de subjetividad y sujeto, de allí las dificultades de estadísticas del psicoanálisis.
De este modo, si me preguntan si hay vinculación entre el tratamiento psicofarmacológico y el psicoanalítico en las psicosis, también diría que en parte sí y en parte no.
ANTES DE LA CRISIS CRISIS POSCRISIS .- EGO O SINTHOME EN LAS PSICOSIS .- ERRANCIA
.- PSICOFARMACOS .- DELIRIO
.- PSICOFARMACOS .-RESTITUCION SUPLENTE OBJETO RESCATADO
Así, en relación al tratamiento posible de las psicosis, no es lo mismo hablar de una psicosis no desencadenada que de una psicosis en crisis que de una posterior a la crisis. En general el psicótico no desencadenado, anda por el mundo sin problemas serios, muchos han logrado una suplencia al Significante del nombre del padre y han adquirido un nombre propio, realizando una soldadura entre su producción y su ser. Así si pensamos a Joyce como un psicótico, en su estructura simbólica, entre el nombre y el objeto, es decir su obra escrita, no existiría la hiancia estructural en la que se soporta la relación que el neurótico mantiene con el significante y que tramita a través del síntoma. Lo mismo podríamos decir de Hörderlin, Nerval, Rousseau, y tal vez Van Gogh, pero en otros sujetos no tan brillantes, la falta de la carretera principal, y de eje ordenador, los lanza a una circulación por la vida, sin metas fijas, sin deseo diría, en algo que Callegaris, llama errancia, errancia no en el sentido de yerro, sino de circulación. Así, dirá Lacan que el psicótico es normal, en tanto norma, va al colegio, hace lo que tiene que hacer, en una suerte de identificación imaginaria con el semejante. Hace lo que hacen todos, ya que no se han inscripto los mandatos familiares, la rivalidad edípica y los ideales, producto de la cultura y eso que llamamos antes falo simbólico, no se haya presente.
Tengo una paciente en tratamiento que a los 18 años, se va a recorrer el mundo y fijense Uds. Esta metáfora del mundo, en esta paciente, significa literalmente el mundo, recorre Brasil, Chile, Colombia, México, Estados Unidos, Dinamarca, Suecía y Francia, durante 10 años. Y a qué se dedicaba, a cualquier cosa. Fue moza, enfermera, traductora de libros al castellano, secretaria en una embajada en Estados Unidos, inseminadora artificial, masajista en uno de los mejores hoteles de Europa y cuando le preguntaba por qué, saben que respondía: ¿No sé?. Para el DSM IV, esta paciente de ninguna forma era una psicótica.
Así en Bélgica, se casa con el capitan del mejor equipo del mundo de un deporte popular (que no era Boca Juniors) y se va a vivir a una isla muy lejana a una estancia que ella administraba, criaba vacas, cultivaba e hizo varios cursos de administración rural, durante otros 5 años. Durante esta época, refiere ella que no tenía ningún problema, tampoco dice que era feliz, ni infeliz. Sólo que no tenía problemas, su marido, siempre de viaje, la dejaba sola, hasta que en uno de sus regresos (ya iban 20 años fuera del país), le propone tener un hijo.
Ya conocen lo que sigue, un sujeto enfrentado a esa instancia en la que debe responder con su deseo y en nombre propio, dónde justamente debe hacer uso de eso que debió inscribirse en otro tiempo lógico y que en esta paciente, retrospectivamente se conjetura que no fue realizado, desencadena su psicosis. Con momento previos de perplejidad absoluta, encerrada en su casa sin salir durante semanas, luego el orden simbólico queda cuestionado en toda su extensión y los significados se extravían, se tornan extraños: así las cosas pueden significar cualquier cosa o tener sentidos por venir Las cadenas significantes funcionan por si mismas y así dice que los pensamientos se desconectan e interconectan autónomos y sin sentido.
Los maestros del Yoga que practicaba comienzan a introducírsele en el cuerpo, le hablan por las noches, controlan su cuerpo y lo manejan y sus brazos son los brazos de los yoguis del mundo, mundo que si antes era recorrido, ahora la invade dramáticamente.
Por este camino del fenómeno elemental se avanza hacia el delirio, que es una formación posterior o secundaria al fenómeno elemental; pero me gustaría esbozar el concepto de que el fenómeno elemental por más anideico que sea en su esencia, no nos es posible de ser conocido si no hay al menos una interpretación que lo recorte, que lo arranque de lo insignificable de lo Real, porque lo real en su estado mas inconexo es la pura perplejidad: El éxtasis de la novena sinfonia, el ruido y el extraño dolor de un hueso recien roto, un orgasmo, una alucinación anidéica. Cuando un psicótico dice que un sonido (alucinación) es un tintineo, o que un pensamiento se desconecta, se anuncia o reverbera, o que pasa por su mente sin significado, ya implica un trabajo simbólico que indeclinablemente produce sentido (imaginario).
Es en ese momento que a mi entender la psicofarmacología tiene mucho que hacer, los nuevos psicofármacos tienen la particularidad de acotar las crisis apuntando a lo real de los neurotransmisores en juego, con sus efectos que también a mi entender, son imaginarios y simbólicos, generando un apaciguamiento de lo que nosotros llamamos goce no regulado y permitiendo al sujeto y al analista operar con nuestro objeto de trabajo, la palabra. El psicofármaco trabajará allí donde el psicótico no puede y mientras la palabra aun no pueda hincarse en el organismo.
Pero no sólo el psicofármaco trabaja, el sujeto psicótico también. La paciente en cuestión, intentará dar cuenta de sus fenómenos y como?. Ya lo dijo Freud, a través del delirio. El delirio no es otra cosa que un intento de suplencia a la metafora paterna, una teoría sobre el origen, una ficción distinta que la ficción edípica que intentará dar cuenta del sujeto, de su ser y de su destino.
Esta paciente desarrolla el delirio de querer ser la mejor masajista del mundo, para llegar a acceder a lo que ella llama el TODO. A la sazón, casualmente?, su padre fue uno de los mejores profesionales del país en otra disciplina, pero nunca le dio una caricia.
Decía Freud que el delirio es un intento de cura, frase de la que por mucho tiempo se le olvidó a muchos el significante "intento". Metafora delirante fallida para ordenar al sujeto en muchísimos casos. De allí que si bien el deliro es un tratamiento simbólico de lo real desanudado por parte del sujeto, no logra nunca del todo hacer lazo social. Y allí también los psicofármacos muchas veces le permiten acotarlo sin amordazarlo.
Es también por otra vía que intentamos avanzar. Existiría la posibilidad de que los objetos (obra literaria, oficio, artesanía) no incluídos en el delirio (todo delirio es parcial) tengan la particularidad de hacer nombre, no por una simple cuestión de reversibilidad sino por determinadas condiciones que deben cumplirse en la producción de ese objeto. Dicho así pareciera que fuese cosa de todos los días, pero para el que arriesga una clínica psicoanalítica con psicóticos sabe lo difícil, infrecuente y a veces extraño que es arrancarle un objeto al Otro. Ese objeto se constituye a condición de que en él, el paciente encuentre: 1) algo de sus ganas, 2) un goce más regulado en algún punto del recorrido de producción, 3) un orden no impuesto, lejos de cierto tipo de laborterapia y 4) que el objeto encuentre un valor de cambio en el campo social, y con el que pueda en su nombre "agarrar" la estructura.
Hoy esta paciente errante, comenzó de nuevo con su ocupación vinculada con el cuerpo y a traducir trabajos. Cobra dinero por ello, pero a pesar de la medicación y de nuestros encuentros que casi diría son "charlas de trabajo", cada tanto algún tintineo se deja escuchar y su corazón late diferente.
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