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INTRODUCCION.
Se exponen a continuación los trastornos mentales o del comportamiento que están asociados a la vivencia de un acontecimiento
traumático grave o catastrófico con la intención de exponer cuales son las características de tales trastornos y el diagnóstico diferencial respecto a otros que se pueden producir ante situaciones de estrés no traumáticas y traumáticas.
Entre tales trastornos caben incluir los que la CIE-10 considera dentro del grupo F43 Reacciones a estrés graves y trastornos de adaptación, en los que se encontrarían los relativos específicamente a respuestas a un acontecimiento estresante de caracter traumático, entre ellos F43.0 Reacción a estrés agudo y F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
El trastorno por Stress Postraumático está considerado como un trastorno dentro del grupo de Trastornos por Ansiedad (DSM-IV) y también es considerado como un trastorno dentro del grupo de Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE-10). Se caracteriza de forma general, por la existencia de un antecedente personal de exposición a un acontecimiento vital excepcionalmente estresante, agudo o mantenido, que es capaz de provocar una reacción de estrés o un cambio vital significativo que conduce a la re-experimentación del acontecimiento altamente traumático, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamientos de evitación a los estímulos relacionados con el trauma. Todo ello ha de provocar interferencia en los mecanismos de adaptación normal y un malestar clínicamente significativo y/o deterioro en las áreas vitales del sujeto.
Según lo anterior, y comparativamente con otros trastornos y en relación con la presencia de factores de estrés y con la reacción de la persona implicada en ellos, es necesario que exista un factor estresante grave de intensidad tal que incluya la existencia de peligro para la integridad física y/o psíquica de la persona, la cual va a reaccionar psicológica y clínicamente con posterioridad a él. Desde este punto de vista lo relevante, para el trastorno de estrés postraumático, no son las características individuales del sujeto, su idiosincrasia, su vulnerabilidad, sus mecanismos habituales de adaptación, etc, sino el acontecimiento estresante en sí mismo, de forma tal que si dicho estrés traumático no hubiese estado presente el trastorno no hubiese aparecido, sin embargo este planteamiento no excluye que tales características individuales no sean consideradas.
La prevalencia del trastorno por estrés postraumático se considera que está entre el 1% y el 14% dependiendo del tipo de población estudiada y de los criterios de diagnóstico utilizados.
Es factible la presencia de un riesgo de autoagresiones y/o de suicidio en los momentos iniciales del trastorno por estrés agudo y postraumático y que ha de ser evaluado adecuadamente.
El trastorno se puede presentar dentro del primer mes tras el acontecimiento traumático y se consideraría como una reacción de estrés agudo o un trastorno por estrés postraumático, pero habitualmente se inician los síntomas dentro de los tres meses siguientes al trauma aunque es factible que se presenten con una latencia de tiempo que puede abarcar meses o años. Los síntomas pueden variar en sus parámetros de latencia de inicio tras el acontecimiento traumático, intensidad, duración y frecuencia a lo largo del tiempo e incluso desaparecer en horas, días, en el primer més tras el acontecimiento, dentro de los tres primeros meses o permanecer años después del acontecimiento traumático.
Los elementos que determinan la probabilidad de presentar el trastorno son la intensidad, duración y proximidad del acontecimiento traumático y factores como la calidad de apoyo social, acontecimientos familiares, antecedentes familiares, experiencias infantiles, rasgos de personalidad y trastornos mentales previos, aunque es factible la presencia del trastorno sin que existan antecedentes.
CRITERIOS CLINICOS DE DIAGNÓSTICO.
Supone la existencia de las siguientes condiciones:
1. Existencia de un acontecimiento traumático excepcionalmente grave.
2. Participación en dicho acontecimiento:
2.1. Exposición directa por la persona a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático que presenta un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física:
- Combates en el frente de guerra.
- Ataques personales violentos.
- * agresión sexual.
- * agresión física.
- * atracos.
- * robo de propiedades.
- Secuestro.
- Ser tomado como rehén.
- Tortura.
- Encarcelamiento como prisionero de guerra.
- Internamiento en campo de concentración.
- Desastres provocados por el hombre.
- Accidente automovilístico.
- Diagnóstico de enfermedad grave.
- Experiencias sexuales inadecuadas a la edad (niños).
2.2. El sujeto es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras personas, pero no es una exposición con participación directa.
- Observación de accidentes graves.
- Observación de muerte no natural de otros por causas de:
- * guerra.
- * accidente.
- * ataque violento.
- * desastres.
- * testigo inesperado de muertes.
- * testigo de amputaciones.
- * testigo de fragmentación del cuerpo.
2.3. El individuo recibe información, o conoce a través de otros acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves.
- Actos terroristas.
- Accidentes graves.
- Heridas de envergadura de un familiar o amigo cercano.
- Constancia de que el propio hijo tiene una enfermedad muy grave.
3. La respuesta del sujeto ante este acontecimiento es de temor, desesperanza y horrores intensos. Esta respuesta puede estar modulada por los mecanismos de adaptación del sujeto, vulnerabilidad específica, factores orgánicos, fatiga, etc.
3.1. En el caso del trastorno por estrés agudo o reacción a estrés agudo las respuestas sintomáticas del sujeto han de ser contingentes en el tiempo y de forma inmediata al trauma. Se acompañan de forma conjunta de depresión, ansiedad, ira, desesperación, aislamiento o hiperactividad siendo síntomas sin predominio en el tiempo. La duración es breve entre horas y algunos días, dependiendo de la permanencia del sujeto en la situación estresante o por la naturaleza de ésta.
3.2. En el caso del trastorno de estrés postraumático el inicio de la respuesta es tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación excepcionalmente amenazante o catastrófica.
4. Re-experimentación persistente del acontecimiento traumático.
4.1. Recuerdos recurrentes, intensos e intrusivos que incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
4.2. Sueños, pesadillas o sueños terroríficos recurrentes sobre la repetición el hecho.
4.3 Estado disociativo en los que se reviven aspectos del acontecimiento y la persona se comporta como si en ese momento se encontrara en él, de forma que pueden presentar ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback.
4.4. La exposición a estímulos externos o internos relacionados simbólicamente o como recuerdo con el acontecimiento genera malestar psicológico intenso o respuestas psicofisiológicas.
5. Evitación persistente a estímulos asociados al acontecimiento.
5.1. Esfuerzo por evitar caer en pensamientos, sentimientos, conversaciones que provoquen el recuerdo del suceso.
5.2. Eluden actividades, lugares, situaciones o personas que provoquen el recuerdo.
5.3. Amnesia total sobre un aspecto concreto puntual del acontecimiento.
5.4. Amnesia completa o parcial del episodio.
6. Embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo también demoninada "embotamiento psíquico" y/o "amnesia emocional", ello supone una reducción del campo de la consciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación.
6.1. Aparece poco después del acontecimiento traumático.
6.2. Disminución de la reactividad al mundo exterior.
6.3. Desrealización.
6.4. Despersonalización.
6.5. Acusada disminución del interés o participación en actividades anteriormente gratificantes.
6.6. Sensación de desapego, alejamiento o enajenación frente a los demás.
6.7. Acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (intimidad, ternura, sexualidad, amor).
6.8. Sensación de futuro desolador (trabajo, matrimonio, vida normal).
6.9. Amnesia disociativa.
7. Síntomas de activación (arousal) persistente no existentes previos al trauma:
7.1. Dificultades para iniciar el sueño.
7.2. Dificultades para mantener el sueño.
7.3. Pesadillas recurrentes sobre el acontecimiento.
7.4. Hipervigilancia.
7.5. Respuesta exagerada de sobresalto.
7.6. Irritabilidad.
7.7. Ataques de ira.
7.8. Dificultades de concentración en tareas.
7.9. Presencia de agitación, hiperactividad.
7.10. Reacciones de huida o lucha.
7.11. Signos vegetativos de crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor).
8. El inicio, la duración y curso de los síntomas determina el tipo y subtipo del trastorno, bien trastorno por estrés agudo o postraumático, agudo, crónico o retrasado.
8.1. El Trastorno por estrés agudo supone que la duración suele ser de horas o días o menor a un mes, también se ha denominado como crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de combate, y "shock" psíquico.
8.2. El Trastorno por estrés postraumático supone siempre un inicio demorado y una respuesta tardía, a partir del mes posterior al acontecimiento traumático y raramente se inician pasados seis meses tras el trauma, pero pueden iniciarse.
8.2.1. El trastorno por estrés postraumático agudo supone una duración, de los síntomas, de al menos un mes y menor a tres meses.
8.2.2. El Trastorno por estrés postraumático crónico supone una duración de los síntomas mayor a tres meses.
8.2.3. El Trastorno por estrés postraumático retrasado o demorado supone el inicio de los síntomas a partir de los seis meses posteriores a la ocurrencia del acontecimiento traumático.
8.3. El curso del trastorno es fluctuante, generalmente existe recuperación pero por otro lado puede permanecer en el tiempo durante años o provocar una modificación persistente de la personalidad en el paciente.
9. Presencia de malestar clínicamente significativo.
10. Deterioro en áreas vitales, tanto social, laboral, etc e interferencia en la capacidad para llevar a cabo actividades indispensables.
11. El riesgo de presentar el trastorno, la intensidad y/o duración pueden depender de que el agente estresante sea provocado por la naturaleza, el hombre, en grupo o individualmente, de la intensidad del acontecimiento, de la proximidad física sobre el individuo, de factores orgánicos (edad del sujeto, mayor riesgo a mayor edad) o de existencia de agotamiento físico. Del mismo modo, factores de vulnerabilidad, capacidad de adaptación individual.
12. No se debe a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o de sustancias psicoactivas, a la excacerbación de un trastorno mental clínico o de la personalidad anterior o a una psicosis reactiva breve (en el caso del trastorno por estrés agudo).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como se ha mencionado anteriormente hay que tener en cuenta variados trastornos que son factibles de ocurrir ante un factor de estrés ante los que se habrá de diferenciar.
Así pues ha de tenerse en cuenta la exclusión de trastornos o comportamientos como los siguientes:
1. Trastorno adaptativo, donde el factor de estrés no es extremo.
2. Respuestas de evitación previas.
3. Embotamiento emocional previo.
4. Aumento de la activación previo.
5. Otros trastornos mentales que pueden aparecer consecuentemente a un factor de estrés extremo y que pueden ser diagnosticados conjuntamente con el de estrés postraumático.
6. Trastorno obsesivo-compulsivo en el que las ideas invasivas no están relacionadas con acontecimientos traumáticos.
7. Ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptivas.
8. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
9. Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
10. Trastornos relacionados con el uso de sustancias.
11. Trastornos psicóticos asociados a enfermedad médica.
12. Simulación.
13. Trastornos disociativos.
14. Desrealización.
15. Despersonalización.
En cuanto al Trastorno Adaptativo, es importante tener en cuenta que éste trastorno se diferencia del Trastorno por Stress Postraumático en que el factor estresante no es extremo siendo de menor gravedad, no incluye síntomas característicos como pensamientos intrusos, comportamientos de evitación, disociativos e hipervigilancia. En general se ha de considerar que el Trastorno Adaptativo presenta una respuesta desadaptativa y desproporcionada que no se debe a un estresante de naturaleza extrema sino que es variable y sin un patrón específico de respuesta, sin que existen síntomas psicóticos en respuesta a un estresante grave, no ha de haber pérdida de memoria en respuesta al estresante, no cumple con los criterios de diagnóstico para otro transtorno mental y el factor de estrés no ha de ser la muerte de un ser querido.
En cuanto al Trastorno obsesivo-compulsivo, dichas ideas obsesivas no se relacionan con un estresante intenso.
Es de destacar la importancia del diagnóstico diferencial respecto a la Simulación y el Trastorno Facticio. En ambos casos se ha de tener en cuenta el contexto en el que se produce la evaluación de la persona.
Las características generales del Trastorno Facticio son el fingimiento y/o la producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos, con los que el sujeto busca asumir el papel de enfermo y que al tiempo no existen incentivos externos para el comportamiento, como p.ej. una ganancia económica, evitar una responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico. En este sentido la ganancia es psicológica y no material. El fingimiento supone una sintomatologia inventada, autoinflingida, exagerada o exacerbada de un síntoma o trastorno preexistente, puede ser la combinación de lo anterior.
En el caso de la Simulación predomina la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, cuya motivación es la obtención de incentivos externos, materiales, no psicológicos. Esta simulación se ha de tener en cuenta en los contextos médico-legales; cuando hay una discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica o psicológica; y cuando existe una falta de colaboración durante la valoración diagnóstica e inclumplimiento del régimen de tratamiento aplicado.
BIBLIOGRAFIA
-Asco Escario y Cobo Plata (1998): Valoración de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulación. Edt. Masson. SA. Barcelona.
-APA (1995): DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Edt. Masson, SA. Barcelona.
-APA (1996): DSM-IV Manual de diagnóstico diferencial. Edt. Masson, SA. Barcelona.
-Carrasco Gámez y Maza Martín (1998): Psiquiatría Legal y Forense. Edt. La Ley Actualidad. Madrid.
-Gisbert Calabuig (1998): Medician Legal y Toxicologia. Edt. Masson, SA. Barcelona.
-OMS (1992): CIE-10. Décima revisión de la clasifiación internacional de enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Edt. Meditor. Madrid.
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