La dirección de la cura en la anorexia Silvia Fendrik

Conferencia dictada el 30 de octubre 1998 en el Centro DOS, Buenos Aires, Argentina

Voy a intentar responder a algunas de las preguntas sobre el tratamiento y la dirección de la cura en la anorexia que surgieron a partir de la publicación de mi libro Santa Anorexia, viaje al pais del nuncacomer. Si bien en el libro yo no había hablado explicitamente de clinica ni de cuál era mi propuesta para abordar un posible tratamiento de la anorexia, obviamente ésta existía, y en ella se sostenían las críticas tanto a los enfoques conductistas como al enfoque psicoanalitico basado en el famoso "deseo de nada", caballito de batalla en la orientacion "lacaniana" del tratamiento psicoanalítico de la anorexia.

Veamos ante todo algunas cuestiones preliminares retomando brevemente algunas de las ideas mas generalizadas acerca de la anorexia y de su tratamiento analitico en el terreno de la alarma que atraviesa al llamado psicoánalisis del fin de milenio.

1) La convicción de que no es una "simple" histeria. Se justifican así la existencia de nuevas patologías, o de patologías de borde. Sólo que al decir que no es una simple histeria se produce un malentendido que no deja de tener consecuencias. Ante todo de diagnostico, ¿qué se entiende por simple histeria?, y por lo tanto de tratamiento – qué se entiende por transferencia- En el malentendido diagnostico se justifican las nuevas patologias y en el malentendido sobre qué es un dispositivo analitico entran las llamadas intervenciones en lo real, reales en lo imaginario, imaginarias en lo real, o toda suerte de inventos sin una seria fundamentación clínica ni teórica que tampoco dejan de tener consecuencias.

2) La convicción de que es necesario un equipo interdisciplinario dado que se trata de síntomas muy alarmantes que pueden conducir al paciente a la muerte. Convicción justificada en las estadisticas, en la alarma mediatica, en una obviedad del sentido común –"hace falta comer para vivir" en donde el psicoanalisis encontraria un obvio límite al tiempo de comprender necesario para escuchar la verdad del sujeto atrincherada en el sintoma.

3) Constatamos tambien que la pregunta por la causalidad inconsciente (o sea por la sexualidad) ya no orienta casi nunca la escucha analítica, porque se sabría de entrada, gracias al shibbolet "deseo de nada", que se trata del rechazo a una demanda materna devoradora que redujo (y sigue haciéndolo) el deseo a la necesidad. Los síntomas anoréxicos serían la solución (defensiva) del sujeto para recuperar o alcanzar la vía del deseo (de nada)

Voy a intentar desarrollar un poco mas estos tres puntos.

Ante todo veamos la histeria. Creo que es un error difundido pensar con nostalgia que histericas eran las de antes, como si las hubieramos conocido personalmente y podamos afirmar entonces que "esas" ya no existen. La histéricas no son las pacientes ideales descubiertas y -domesticadas- por el psicoanálisis, que pagan religiosamente sus sesiones y languidecen sobre el diván repitiendo incansablemente sus penas de amor o sus dolores de cabeza o de ovarios.. No lo fueron en la época de Freud , Anna O, Emmy von N, Dora, y no lo son hoy. Creer que la histérica sólo busca la falta en el Otro a través de su síntoma para alojarse allí,es solo un aspecto un tanto ingenuo que olvida esa otra cara de la histeria en donde se trata a todo costo de no dejar de "ver" la falta para dejar al Otro en falta, gozar de su falta, no dejar de ver la falla.. Las histéricas, y en consecuencia el discurso histérico formalizado por Lacan como partenaire por excelencia del psicoanálisis, por estructura desafiará todo saber que funcione como objeto, sea una maravillosa interpretación o un exquisito alimento. Las histéricas por estructura rechazan todo saber o toda comida que pretenda calmarlas, domesticarlas. Y lo harán sin ninguna piedad . Estamos aquí frente a la impotencia, a la desesperación, a la falta de recursos.. Justamente los síntomas anoréxicos no producen deseo en el Otro, sino demandas, imperativos, control, desesperación, impotencia, agotamiento, como ocurre con la mayoría de los síntomas veramente histéricos. Nos revelan a un sujeto y un Otro presos en el circuito maldito de la demanda. El tema del mal, no en términos de enfermedad como puede considerarlo la medicina, ni de opuesto al "bien" como lo hace la moral, no ha encontrado aún un espacio claramente definible en la teoría y en la clínica psicoanalítica. No estamos en el terreno de la perversión fetichista, llámese zapatito o brillo en la nariz. Entre otras cosas para eso me sirvió el libro, para encontrar una continuidad de estructura entre santas, brujas, e histericas. Pero estamos muy lejos aún de poder plantear la cuestion del mal en terminos teoricos o metapsicologicos y no médicos, metafísicos, morales, o religiosos. Por eso considero imprescindible profundizar mucho más la investigación que en el libro me llevó a proponer una continuidad de estructura entre santas, brujas, e histéricas finiseculares, y a sostener que la anorexia sería una especie de nexo, de eslabón imprescindible para abordar esas figuras femeninas del "mal".

Respecto al tema de la transferencia, tengamos sólo en cuenta en el marco limitado de esta conferencia que es muy llamativo cómo actualmente se la confunde con la empatia, la simpatia, , la disposicion a hablar, la "buena onda" Uds. Saben la importancia de las entrevistas preliminares en la practica lacaniana. Pero mas aun, Lacan no se ha privado de decirle a más de un paciente que llevaba diez años en el divan, "recien ahora empieza su análisis". Fíjense si será complicado el tema! Entre otras cosas porque no es nada fácil llegar a entender que es el sujeto supuesto saber y su corolario, el semblant de "a" por fuera de un dispositivo analítico que lo ponga en acto. Ejemplo: Si una veta deseante se atrinchera en el síntoma anorexico, el paciente debe "poner a prueba al analista" ¿Cómo puede saber de entrada que éste no es un representante de quienes quieren que coma? Sobre todo si su discurso toma la forma de una denegacion, acompañada casi siempre por la delegación de esta función en un Otro que sabe de eso, habitualmente llamado el Nutricionista.

Efectivamente, el trabajo en equipo para que el paciente coma, dividiendo funciones, y poniendo en acto la antigua dicotomía mente-cuerpo es inconciliable con una dirección de la cura basada en la idea de que el sujeto en tanto significante es una unidad. No es el individuo al que se lo puede fragmentar y abordar desde distintas especialidades medicas o desde distintos angulos, físico,, psicologico, social, economico, cultural,etc. Piensen si no en el tipico caso del niño que llega a un analista como complemento o descarte, con multiples diagnosticos y presiones, donde justamente los analistas cuentan con una experiencia que indica los impasses a los que conduce el trabajo en equipo.

Respecto al deseo de nada, es necesario volver a las fuentes lacanianas para las que les doy las referencias:

1. En el seminario 2: a nivel del inconsciente no hay un objeto que especifique el deseo como complemento. Se remite a la Tramdeutung. El deseo inconsciente que el sueño revelará, nota Lacan, no se formula como deseo de un objeto nombrable. Nada aparece allí como imposibilidad de nombrar el complemento.
2. En la Etica. La función de lo bello como indicador y velo del lugar del deseo en tanto deseo de nada. También comer ‘el Libro’ como incorporación del significante, no del objeto. ( clase 22)
3. En " Las relaciones de objeto" nombrará el comer "nada" como específico de la anorexia mental.

Dejando de lado la dificultad que muestran estas citas de diferenciar el deseo de nada del deseo a secas, o si se quiere del deseo de deseo del Otro, nos encontramos con el hecho de que la fórmula "deseo de nada" se ha transformado en embolsante de la anorexia, y de alli la imposibilidad de situar la diferencia conceptual y por lo tanto clínica entre las anorexias donde predomina el goce y en consecuencia la invitación a un ejercicio sádico del poder del Amo estilo Aluba y los síntomas en donde tenemos que extraer la veta del deseo , donde hay una verdad del sujeto acorralada , arrinconada, que se expresa a través del síntoma como llamado al Otro en tanto sujeto supuesto saber..

.Para trabajar estas diferencias es imprescindible volver a la época del retorno a Freud de Lacan, a esos primeros seminarios donde Lacan repiensa la dirección de la cura a partir de la interrogacion de los textos freudianos para extraer de alli el fundamento edipico de la cura freudiana de las neurosis, , y de los textos posfreudianos, centrados en la relacion de objeto. Es a partir de la interrogación minuciosa y respetuosa de Freud y de los pos-freudianos, no lo olvidemos, que Lacan irá construyendo su grafo del deseo. Ese retorno a Lacan y a su método de lectura es imprescindible, hoy mas que nunca cuando el bosque y sus árboles se han vuelto selva, y por ende terreno propicio para todo tipo de salvajismos en nombre del psicoánálisis..

Resumiendo:

Nada tiene como principal fundamento la relectura de la Traumdeutung, donde Freud sostiene que el sueño es una realización de deseos, y donde Lacan demuestra que el rasgo que especifica la nocion de deseo en Freud es que no tiene un objeto predeterminado, y esto se ve a nivel del lenguaje, es un deseo sin complemento de objeto directo. El deseo como revelador de una posición subjetiva en donde el sujeto está determinado por el significante y no por el objeto. El objeto es lo que se va desplazando permanentemente en la cadena significante. Siempre es deseo de otra cosa. Por eso nada jamás puede ser un punto de partida para resolver ningún enigma..

Nada también tiene una formulación más precisa, en esta misma dirección. Es la incorporación del significante como tal, es el acceso del sujeto a lo simbólico, es lo que permite al sujeto un más allá de la demanda materna. Es la manifestación del sujeto de su pertenencia al mundo del significante. Nada es el significante de la falta en ser del sujeto, de su humanización, de su entrada en el registro simbólico, del ser en tanto falta-en-ser. Es la marca de la importancia del simbolo, de la palabra, del significante, en contra de la prefiguración o la complementariedad del objeto, es por lo tanto una apuesta al significante.

 

Posteriormente, a partir del seminario sobre la angustia, "a" no es equivalente a nada, "a" es el modo privativo de la falta en ser propia del objeto, no del sujeto. Nada sigue concerniendo por lo tanto al significante, no al objeto. Es la posibilidad de desear, es la positivización del deseo. Nada no es una prefiguración del objeto "a". "No quiero nada" dice Lacan en el seminario lV y se corrige inmediatamente,"como nada".

Nada sería entonces el paradigma de la entrada del sujeto en el deseo, del desafiar la necesidad que establece que es necesario comer para vivir. De ahí saldrá el comer, la necesidad más básica como deseo. ¿Quiere decir esto que el sujeto abandona su naturaleza animal y entra acaso en el mundo del puro_espíritu_? Si así fuera existiría una teoria lacaniana de la anorexia muy similar a la que sostenían las santas. Seria una mistica del deseo puro, más allá de los bienes materiales y morales, como muchos pensaron que se deducía de Antígona Un más allá del bien y del mal, una caída en el vacío, una apología del vacío, de la tragedia, del héroe, del suicidio.

Pero que Lacan, mucho más radicalmente que Freud haya establecido una separación del cuerpo biológico del cuerpo significante, no quiere decir que fuera un apóstol, un místico. Sin embargo, alrededor del "deseo de nada" puede constatarse una cierta mística, que lleva a identificar a las anorexicas como heroínas, huelguistas de la posmodernidad, militantes del deseo puro. No para Lacan. Vale la pena recordar que fue en el caso de un plagiario que no era tal, el caso de Kris de los sesos frescos, que Lacan no vaciló en diagnosticar "anorexia mental", alertando a los analistas que se creen que anoréxicas son sólo las "vírgenes magras". Vale la pena entonces hacer lo que él hacía sin imitarlo,o sea interrogar y reflexionar sobre los casos clínicos, para no caer ni en el estándar ni en la mística, los dos principales enemigos que acechan desde siempre al psicoanálisis..

Por ejemplo,si tomamos el caso relatado por Melman en "La Oralidad", comprobamos que para este consagrado analista lacaniano, en la anorexia , el falo no es un significante sino un objeto del que la madre hace o no don a su hija. Por eso se establecen luchas a muerte, rivales, en el plano de la femineidad, expresadas en la comida. Y Melman hará de esto un lugar común generalizable: Son hijas de madres posesivas , donde se trata de ella o yo, estilo madrastra de Blanca Nieves. Y continuará su generalización diciendo que no pueden comer sino en secreto, en ausencia de las madres. Bajo una apariencia lacaniana, tenemos la dinamica kleiniana de la destrucción de la madre y su reparación, que conduce al rechazo de la femineidad, salvo en el plano de la belleza desencarnada, asexual. La paciente odia a la madre y, por eso los senos se sacrifican. (En este caso literalmente). Ninguna referencia a la mirada del padre, y al imaginario que allí se juega para tantas adolescentes que esconden sus caracteres sexuales secundarios, por considerarlos precisamente como tales, secundarios.

Melman dirá también, en consecuencia, que la transferencia analítica es vivida como una traición, por eso abandonan el tratamiento de golpe. "Ella ( y ellas), las anoréxicas, van a buscar en el analista, a menudo un hombre, el objeto que desean y entonces viven esto como una traición a la madre". Evidentemente aquí la dirección de la cura está centrada en hacerle(s) creer que el analista tiene el falo, y que ella(s) lo desea(n). Y que eso puede salvarlas de la Madre. Sin embargo el analista no puede encontrar ese lugar separador, tercero, porque la paciente rechaza la explicación del sentido de los síntomas, basada en los mecanismos de introyección-expulsión..Esto le produce (al analista) un gran malestar. Finalmente encuentra una solución,la explicación de la ambigüedad, del equivoco como formando parte de la palabra misma. Hay que demostrarle a la paciente que tiene inconsciente.

¿ Qué pasa con la adopción de una técnica cuando no está claro el deseo del analista? O mejor dicho, cuando está demasiado claro. Se trata de seducirla con palabras para arrancarla de la madre. ¿A través del objeto o del significante?.

¿Cuál es entonces la propuesta teorica y clinica que Melman deduce a partir de esto? Pensar la anorexia .como una falla de estructura en la constitución del sujeto. La cura no podrá entonces dirigirse a la relación del sujeto con el deseo, porque se centra en el falo como objeto oral.

El padreanalista , que es de últimas quien verdaderamente cree tenerlo, tiene que intervenir para romper la estructura dual que caracteriza a la pareja madre-hija donde el falo es un objeto que va y viene entre ambas, tanto en el amor como en la guerra. Y el padreanalista sabe de antemano, y esta vez en nombre de Lacan, cuál es su misión en ella.

La extrema delgadez de algunas adolescentes y la negativa férrea a alimentarse "como corresponde" producen una gran angustia entre quienes comen "normalmente". Lo demuestra la actitud de los médicos que tratan de sacarse el tema de encima , psicologizando el problema ‘caprichos, miedo a crecer, enfermedad de moda" , lo demuestra la difusión en los medios que recurren a las estadísticas y a los consejos alarmistas. Sin saberlo los médicos se hacen portadores de la voz materna ancestral " si no comés mi comida te vas a morir" y recurren al psi de su confianza, más el especialista en nutrición, más el ginecólogo. Entre la alarma y el enojo ante esas figuras que parecen desafiar las leyes de la gravedad, que parecen seres sobrenaturales, o sea que desafían las leyes de la naturaleza, los médicos no saben bien qué hacer y lamentablemente delegan su responsabilidad clínica en los especialistas . Fueron los propios médicos quienes llegaron a decir, hace no más de un siglo que se podía vivir del aire, o de la sangre menstrual retenida, y actualmente a estos seres que les siguen haciendo caer los esquemas ,.los médicos no saben cómo tratarlos y cómo sacárselos de encima..

Y los medios, multiplicando los dobles mensajes a los que nos tienen habituados, han logrado por su parte que la anorexia sea el convidado de piedra amenazador en toda mesa familiar donde una adolescente se proponga hacer una dieta más o menos estricta para adelgazar.

Del lado "psi", psiquiatras, psicólogos , psicoanalistas, la contaminación ambiental y la angustia frente a esos seres "sobrenaturales"se evidencian en resistencias que precipitan diagnósticos precipitados y la mayor parte de las veces, también equivocados.

"Descubierta" por la psiquiatría del siglo pasado, la anorexia fue asociada a cuadros histéricos graves o considerada un cuadro en si mismo: anorexia mental, anorexia nerviosa, anorexia histérica.

También para Freud constituía un síntoma alarmante para el cual consideraba que el análisis estaba contraindicado. No dejó de mencionarlo prácticamente en todos los historiales de Estudios sobre la histeria pero es en una carta a Fliess, el manuscrito G donde afirma: a) La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. La tan conocida anorexia nerviosa de las adolescentes me parece representar, tras detenida observación, una melancolía en presencia de una sexualidad rudimentaria. La paciente asevera no haber comido simplemente porque no tenía apetito, y nada más. Pérdida de apetito equivale, en términos sexuales, a pérdida de la libido. b) Todo está en orden en el nivel inferior, pero la voluptuosidad no halla acceso al grupo sexual psíquico debido a sus ligazones en otro sentido (con repugnancia-defensa); he aquí la anestesia histérica, enteramente análoga a la anorexia histérica (repugnancia).

En contrapartida en los historiales sólo encontramos en Freud una actitud conductista o un intento de resolver los síntomas anoréxicos por el lado de la sugestión hipnótica.

Quisiera insistir a riesgo de ser reiterativa, en estos dos puntos estrechamente vinculados : por un lado la cuestión diagnóstica y por otro la dirección de la cura, centrada en el deseo del analista.

Es necesario reconocer ante todo que cuando se habla de anorexia, se oscila implícita o explícitamentee neurosis y psicosis y en esa vacilación se multiplican las confusiones en donde entran las adicciones, las perversiones,y las nuevas patologías, psicoculturales, o los ya habituales recursos al borde.

Esto es sin embargo sencillo de explicar: Se olvida que la histeria tiene muchos bordes, que van desde el síntoma como llamado al Otro hasta su utilización como escenario de goce donde todo el mundo se transforma en espectador impotente . Por supuesto que también podemos aceptar la validez de la nosografía psiquiatrica de la que aún no hemos terminado de desprendernos –pero sepamos entonces utilizarla correctamente- y reconocer el temor al envenamiento que subyace a algunos delirios , o más comúmente las depresiones con síntomas de abulia y desinterés e inhibición generalizada, entre los cuales está la pérdida de apetito, asimilados fácilmente al rubro "trastornos de la alimentación".

Que la confusión entre lo real y lo simbólico sea la primera manifestación en el psiquismo de la pulsión oral, debería alertarnos a los analistas para no hacer diagnósticos anoréxicos (o bulímicos) sobre la anorexia.

Sabemos que no hay neurosis histérica, por no decir lisa y llanamente que no hay neurosis que no presente algún tipo de trastorno "digestivo". El tubo digestivo es una vía regia para la inscripción del significante en el cuerpo. Pero Freud no se agota allí . Si lo seguimos rigurosamente recordemos que el dis-gusto es la manifestación de un típico síntoma histérico. Y no sólo disgusto alimentario, por sobre todo disgusto sexual, disgusto con la propia imagen, disgusto con el cuerpo del Otro al que siempre le sobra o le falta algo en relación al Ideal. A partir de la enseñanza de Lacan podemos agregar que las histerias que se manifiestan a través de síntomas orales, muestran que lo esencial es la significación fálica que ha tomado el objeto oral, en tanto lo que sale y entra del cuerpo, y no sólo la relación. con un seno materno omnipresente y devorador Pero tanto para Freud como para Lacan , la histeria sólo puede escucharse y resolverse por medio del dispositivo analítico.. Si se responde con el típico desdoblamiento analista/nutricionista, lo único que se logra es nutrir , alimentar ,duplicar el síntoma, haciendo obstáculo para que el deseo atrincherado pueda reconocerse en los significantes que le abrirán el acceso a otros posibles objetos.

Está demás decir que también debemos aprender a reconocer aquellos casos en donde el significante fálico no ha operado del todo como separador entre el cuerpo materno, el Otro primordial, y el sujeto, donde el ritual alimenticio opera de separador y recordar que la neurosis obsesiva no es sino uno de los dialectos que habla la histeria, empobrecida, reducida, muchas veces a la diet religion .

También las fobias alimenticias en virtud de la significación fálica que ha tomado el objeto de la fobia en la historia edípica del sujeto redundan en un empobrecimiento de su universo simbólico en donde las palabras no encuentran nuevas entradas ni salidas.

Este breve panorama "diagnóstico"es sólo para advertirnos que lo que llamamos "nuevas patologías" no son sino un desconocimiento o un olvido sintomático por parte de muchos analistas, que tal vez desconfian de las herramientas clinicas y conceptuales del "viejo" psicoanálisis para conquistar nuevos "mercados".

Intentemos para concluir decir algo más acerca de la dirección de la cura tomando estas cuestiones preliminares, también como pasos clínicos preliminares.

Cuando además de la perdida del apetito casi no hay palabras, los analistas estamos en problemas. Ante todo debemos reconocerlos para llegar al lugar donde podemos autorizarnos como analistas, es decir al lugar donde es el discurso del paciente y no el nuestro el que dice lo que le pasa. ¿Como podemos enfrentar nuestra angustia para poder escuchar e interpretar la enigmatica relacion que a traves del sintoma anoréxico el sujeto mantiene con el Otro y con el objeto? Por empezar reconociendo nuestros temores y nuestros prejuicios, entre otros los que nos llevan a decir "no hay transferencia" luego de haber sancionado la alianza con el nutricionista, o los que nos llevan a asociar libremente alimento con objeto materno y no con significantes y buscar la causa en la Madre real.

La experiencia con la que ya contamos y su conceptualización ha demostrado la fundamental importancia de la ampliacion del universo simbólico del paciente (y también del nuestro) mediante un diálogo que incluya historias, testimonios, relatos, cuentos. Con ellos y a través de ellos le ofrecemos un lugar, un albergue, más o menos transitorio para alojarse en nuestro deseo de analistas. En lugar de un silencio o de un activismo por las dudas, a través de lecturas compartidas nos ponemos a trabajar las dudas junto con el paciente .

Y también las trabajamos en equipo, pero no al modo de una supervisión, sino para reflexionar juntos sobre el caso, construir el caso y ver si es posible darle una direccion analitica. Para orientarlo y orientarnos. El trabajo con otros analistas nos sirve para reconocer si las dificultades con las que nos enfrentamos se deben a la falta de herramientas conceptuales, al desconocimiento de nuestros propios recursos, a la insuficiencia de nuestro análisis personal, o a que no es un analista lo que el paciente está buscando..

Creemos que lo que confunde más que lo que aclara no sirve, por ejemplo el recurso a las patologías de "borde", y a su corolario, los equipos interdisciplinarios, dado que siempre trabajamos en los bordes ,o en las intersecciones de los registros, siempre estamos "contra las cuerdas", porque como bien sabemos o como analistas deberíamos saber, nunca estamos totalmente en lo simbólico, en lo imaginario o en lo real.

Si confiamos en el dispositivo analítico y en su paso a paso, también podremos reconocer sus límites. Un psicoanalista, nunca podrá prescindir del tiempo de comprender. Si el paciente o su familia no aceptan ese tiempo imprescindible para sustraerse al instante de la mirada mediática e inter o multidisciplinaria sobre la anorexia, es que el paciente se equivocó de dirección. Lo importante es que nosotros hagamos lo posible por no equivocarnos .

Quienes venimos trabajando juntos para orientarnos y para poder orientar al paciente en la dirección adecuada, -que no necesariamente es la nuestra- pensamos que no hemos superado a Freud ni al Lacan de los seminarios en los que interroga a Freud y a los posfreudianos. La noción de estructura, y de histeria, es necesaria, puede no ser suficiente, pero es una brújula necesaria, en sus dos vertientes: lo que no cesa de escribirse, simbólico, lo que no cesa de no escribirse, real.

Ubicamos el encuentro de un paciente con un analista como la contingencia que , como en cualquier encuentro amoroso, puede devenir necesaria. Pero no será la transferencia como empatía, sino el amor de transferencia, la resistencia, la neurosis de transferencia, el motor y el obstáculo que harán o no que ese encuentro sea el único posible para que el paciente cambie su destino.

La mirada del padre sobre la hija mujer y sus distintas vicisitudes en la adolescencia, la relación estrecha de la sexuación femenina con el espejo y la moda/lidad anorexica de la femineidad, la topología del cuerpo en sus torsiones y distorsiones, la recuperación textual de la larga historia que precede la pretendida modernidad de la anorexia de nuestros tiempos, son algunos de los caminos necesarios que tenemos que recorrer para que la contingencia del encuentro del psicoanálisis con la anorexia cese de no escribirse con letras analíticas. Esa es nuestra apuesta.

Revista de Psicoanálisis y Cultura Número 8 - Diciembre 1998 www.acheronta.org