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INDICE:
1.Introducción.
1.1.Aspectos históricos.
1.2.Proposiciones generales actuales.
1.3.Epidemiología.
2.Protocolos de diagnóstico.
2.1.Introducción.
2.2.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
2.3.Clasificación internacional de enfermedades.
2.3.1.Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamiento o rumiaciones obsesivas.
2.3.2.Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de actos o rituales compulsivos.
2.3.3.Trastorno obsesivo-compulsivo con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
3.Modelos teóricos explicativos del trastorno obsesivo-compulsivo.
4.Evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo.
4.1.Introducción.
4.2.Cuestionarios.
4.3.Entrevista.
4.4.Métodos observacionales.
4.5.Escalas de evaluación.
4.6.Evaluación psicofisiológica.
5.Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo.
5.1.Tratamientos orgánicos.
5.2.Tratamientos conductuales.
5.2.1.Exposición.
5.2.2.Prevención de respuesta.
5.2.3.Parada o interrupción del pensamiento.
5.2.4.Intención paradójica.
5.2.5.Aserción encubierta.
5.2.6.Sensibilización encubierta.
6.Investigación experimental.
6.1.Objetivo.
6.2.Método.
6.2.1.Sujetos.
6.2.2.Instrumentos.
6.2.3.Procedimiento.
6.3.Resultados.
6.3.1.Resultados del Cuestionario de Personalidad MMPI.
6.3.2.Resultados de la Escala para la evaluación de la Ansiedad de Hamilton.
6.3.3.Resultados de la Escala para la evaluación de la Depresión de Beck.
6.4.Conclusiones.
7.Bibliografía.
1.INTRODUCCIÓN:
1.1.Aspectos históricos.
El término obsesión proviene del latín obsessio, -onis. Según la Espasa (1992) significa asedio, es utilizado como sustantivo para describir una perturbación anímica producida por una idea fija, o una idea que pertinazmente asalta a la mente de una persona. Desde el punto de vista de la patología es un síndrome de carácter ideativo y emocional, que consiste en la aparición de pensamientos o sentimientos que se imponen y van acompañados con estados de ansiedad; en este estado obsesivo hay una imposición de la idea obsesiva o de la emoción sobre el paciente variando en el grado de imposición pudiendo llegar a lo gravemente patológico tiranizando la voluntad del sujeto.
Otra acepción del término obsesión es la aportada por The C.V.Mosby Co. (1989) que propone que es una idea, temor o impulso que se apodera del ánimo del paciente, dominándolo por completo y provocando un estado de ansiedad y angustia.
Por su parte, Dorsch (1981) tiene en cuenta la derivación latina de obsidere que significa sitiar, cercar, y define el término como "idea, temor, acto que se presenta repetidamente y es sentido por el individuo como forzado, impuesto en contra de su voluntad".
Sillamy (1974) considera el término obsesión como "preocupación intelectual o afectiva que acosa a la conciencia".
Por otra parte, el término compulsión va intimamente asociado al de obsesión, así pues la compulsión es la consecuencia de la obsesión, y que derivado del latín compulsio, -onis se define, según la Espasa (1992) como "apremio y fuerza que, por mandato de autoridad, se hace a uno, compeliéndole a que ejecute alguna cosa".
The C.V.Mosby Co (1989) la define como "impulso irracional, irresistible y repetitivo de realizar un acto contrario a la razón que produce ansiedad si no se lleva a cabo, y suele ser resultado de una idea obsesiva".
Dorsch (1981) lo define como "fuerza interior que determina y domina el pensamiento y la acción de una persona en contra de su voluntad y el individuo se siente coaccionado".
Sillamy (1974) ve en el término la "tendencia a la repetición, donde el sujeto realiza actos irracionales sabiendo muy bien que no corresponden a ninguna razón lógica, y sólo para conjurar la angustia que nacería si no se realizase estas acciones".
Como se ve en las definiciones anteriores es difícil diferenciar realmente una obsesión de una compulsión en el sentido de que en ambos términos se incluye tanto ideas, pensamientos, temor, emociones, impulsos, sentimientos y actos, junto al denominador común de la ansiedad. Es decir, en las definiciones anteriores no está delimitado cada uno de los componentes de la obsesión y/o de la compulsión. No obstante sí se ponen de manifiesto características diferenciales respecto a otros trastornos o psicopatologías, especialmente en cuanto a la diferenciación de neurosis/psicosis, en ningún caso se refiere que los sujetos con obsesiones o compulsiones presenten ideas delirantes o alucinaciones, sin embargo es algo que en algún momento del proceso del sujeto puede estar presente mediante síntomas de psicosis reactivas breves cuando la sintomatología de la neurosis obsesivo-compulsiva genera en el sujeto un grado de deterioro o alcanzan un grado de frecuencia e intensidad tal que su comportamiento puede verse afectado por síntomas de tipo psicótico; en otras ocasiones es difícil delimitar si la idea obsesiva puede corresponder a un trastorno de tipo paranoide o simplemente camufle una depresión o sea consecuencia de ésta.
Una de las primera obras en referencia a la neurosis obsesivo-compulsiva es la de Freud (1896), posteriormente los escritos de Löwenfeld (1904) y de nuevo Freud (1923) con revisiones a su obra Paranoia y Neurosis Obsesiva donde expone el caso del llamado "hombre de las ratas", aquí hace referencia a los elementos básicos de la neurosis: la presencia de un deseo obsesivo, el temor contrario y enlazado a tal deseo, un afecto penoso y un impulso a la adopción de medidas defensivas (pag.114); en otro lugar (pag.178 ss) propone hablar de pensamientos obsesivos en tanto que los productos obsesivos pueden equivaler a muy diversos actos psíquicos, pudiendo ser determinados como deseos, tentaciones, impulsos, reflexiones, dudas, mandatos y prohibiciones; refiere que las "representaciones obsesivas" dan lugar a "delirios" que los identifica como el resultado mixto de las reflexiones razonables de un sujeto como oposición a su ideación obsesiva, ello significa que a través del lenguaje del paciente se observa tanto la idea obsesiva como su interpretación errónea emitida por el paciente encubriendo o deformándola y del mismo modo puede observarse a través de la fórmula protectora o conductas impulsivas.
Manteniendo cierta línea psicodinámica y haciendo referencia a la psicopatología infantíl Ajuriaguerra (1991) expone que las obsesiones y compulsiones se relacionan con un Yo limitado en la expresión de su pensamiento o en sus actos, limitación que se resuelve mediante la enfermedad, que un alivio transitorio pero inútil porque su povenir es la repetición, caracterizándose esencialmente por la incoercibilidad, la lucha y la angustia. La edad media del comienzo del trastorno es a los 7 años y medio y su sintomatología lo suficientemente grave como para travar la actividad general del niño.
Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los trastornos obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero verdaderamente el síndrome obsesivo no puede sentirse subjetivamente por debajo de cierta edad y de cierto nivel de maduración mental que se situa alrededor de los 7 años de edad. El comportamiento obsesivo-compulsivo en el niño no puede valorarse sólo como una descripción sintomática ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo del niño, un valor de normalidad o de anormalidad". Estos autores en referencia a Piaget proponen que una ritualización convulsiva es inherente al desarrollo normal del niño ya que en el curso de todas sus actividades el niño ve al mismo tiempo placer y displacer, y el ritual se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el momento en el que el niño impone sus propios hábitos, así dependiendo de la intolerancia o de la complaciencia inflexibles de los padres dependerá el riesgo de que el niño fije tales rituales. En el período de latencia, cuando el Yo comienza a afirmarse y a organizarse los mecanismos de defensa, reaparecen los rituales encontrándose comportamientos compulsivos de tipo manía de lavado, ritos al acostarse, actividades de orden, enumeración, recordatorios, necesidades de control, etc. y al mismo tiempo observarse rasgos de personalidad obsesivos como meticulosidad en los actos, perfeccionismo, elección precisa de expresiones verbales, inestabilidad o inhibición psicomotríz, focalización de actos en forma de tics y pensamiento lento o sin fluidez.
Otros autores como Bender y Shilder (1940) diferencia la "compulsión" de la "impulsión", en estas últimas los niños están sujetos a ciertas actividades pero no consideran que sus ideas o actos sean anormales, ni se acompañan de reacciones ansiosas y se puede experimentar satisfacción a diferencia de las compulsiones.
Ajuriaguerra (1991) clasifica el síndrome obsesivo en el curso de la pubertad o de la adolescencia en (1).obsesiones ideativas, (2)obsesión fóbica y (3).obsesiones impulsivas. En las primeras, ideativas, la característica esencial es la duda y la rumiación dialéctica de contrarios; en la segunda, fóbica, el rasgo importante es la fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada acompañándose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto, encontrándose los caracteres propios de la obsesión. También afirma que la evolución de la sintomatología obsesiva puede generar otros cuadros sindrómicos o preceder a una desorganización psicótica, e incluso ser el mecanismo defensivo contra una psicosis, no obstante otros autores como Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparición de obsesiones y compulsiones están en la base depresiva de la personalidad, y Guareschi y Fabiani (1972) refieren que los síntomas obsesivo-compulsivos pueden ser manifestaciones de una psicosis depresiva de fondo, a una psicosis esquizofrénica, una depresión neurótica o una neurosis con defensa obsesiva.
Como factores explicativos de la sintomatología obsesivo-compulsiva infantil, hay tres puntos de vista, uno el constitucionalista, otro el organicista y por último el psicodinámico.
Los constitucionalistas valoran el factor hereditario, pero no se debe confundir herencia con psicopatología familiar. Los organicistas plantean que hay una correlación de las obsesiones-compulsiones con enfermedades como la epilepsia (Sauget y Delaveleye, 1958), la patología del sistema extrapiramidal (Gaston, Reda y Ciani, 1969), la encefalitis epidémica y la corea. Por último, los psicodinámicos consideran que el trastorno obsesivo-compulsivo depende en cuanto a sus manifestaciones y valor pronóstico de la cronología de su aparición; Lebovici y Diatkine (1957) plantean que el nucleo obsesivo es el resultado de una regresión de estructuras de la libido, con puntos de fijación pregenital y emergencia de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y culpabilidad, moviliando reacciones de defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo; consideran que ciertas manifestaciones durante el primer año son pasajeras y normales siendo la primera estructuración del Yo, sin embargo pueden convertirse en patologías a partir de ciertas relaciones con una madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos rituales pueden encontrarse en formas sintomáticas graves preneuróticas o prepsicóticas.
Durante el período de latencia, puede llegar a decirse de manera paradójica que el Yo del niño es precisamente obsesivo todo él en este período, sin embargo algunos trastornos del comportamiento, así como tics y fobias pueden integrarse en el cuadro de una evolución neurótica de probable tipo obsesivo-compulsivo. En la adolescencia sí tiene ya una significación patológica normal presentándose como transitorio y cede rápidamente cuando se toma una actitud comprensiva hacia el adolescente.
Sandler y Joffe (1965) plantean que el síndrome obsesivo puede ser transitorio, no son neuróticos los niños sino que los síntomas aparecen en el transcurso del desarrollo progresivo y no son una regresión sino que puede tratarse de una exageración de las formas normales de comportamiento.
1.2.Proposiciones generales actuales.
Vallejo-Nájera (1991) expone que las obsesiones son pnesamientos insistentes que dominan al sujeto, al menos intermitentemente, pese a que éste los considere injustificados, absurdos, e intente librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influjo, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patológico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relación con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas en la neurosis obsesivo-compulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamándose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamándose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva.
Polaino y Maldonado (1987) exponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales inlcuye los juicios repetidos y absurdos, la duda patológicas, la interrogación obsesiva y por último la idea obsesiva. Definen la obsesión como la presencia patológica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ningún esfuerzo lógico y que domina al sujeto, por lo menos intermitentemente, aún a pesar de considerarlo injustificado y absurdo e intentar librarse de él. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El sujeto con obsesión se siente muchas veces obligado a realizar rituales específicos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente también considera conscientemente como absurdas.
Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la índole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la noción de que esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto carácter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos extremos proporciones tales que las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfrmo sea capaz por sí solo de llevar a cabo modificación alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psíquicas más difíciles de tratar. La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzos del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reconozca la irrealidad de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como característica acompañante es proio en estos pacientes la inhibición, el aislamiento social, la aparición de síntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tolerancia a la ambiüedad; según Kaplan (1981) las compulsiones podrían expresar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lleva muchos años de evolución la ansiedad deja paso a la depresión.
1.3.Epidemiología.
Desde un punto de vista epidemiológico, Polaino (1987) expone índices obtenidos a través de trabajos de diversos autores, por ejemplo Black (1974) quién afirma que el síndrome obsesivo-compulsivo tiene una incidencia entre el 1,5% y 3% en pacientes ambulatorios psiquiátricos, y en pacientes psiquiátricos del 1% sin determinar si es más frecuente en hombres que en mujeres pero sí preferentemente en personas inteligentes, solteros y de clase social acomodada. Rutter et al (1970) proponen una incidencia infantil entre el 0,1% y 0,8% de la población psiquiátrica. Kaplan y Sadoc (1981) estiman la incidencia en un porcentaje no mayor al 5% y de una prevalencia del 0,5% en la población general. Por su parte Echeburrúa y Paz de Corral (1991) hacen referencia a un estudio epidemiológico multicentro llevado a cabo por Myers, Weissman y Tischler (1984) donde exponen una tasa de prevalencia de 6 meses del trastorno obsesivo-compulsivo de un 1,6% sin diferencias entre ambos sexos. Turns (1985) sugiere una prevalencia del 3% en adultos y, Turner y Baidel (1988) estiman como prevalencia real de este tipo de psicopatología el 2%.
2.PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO.
2.1.Introducción.
En este apartado se expondrá cuales son los síntomas esenciales y asociados propuestos tanto por la Asociación Americana de Psiquiatría a través del DSM-III-R y por la Organización Mundial de la Salud a través de la CIE-10. Posteriormente se establecerán los criterios comunes y necesarios para establecer un protocolo de diagnóstico a un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo, es decir, qué pauta se ha de seguir para establecer el diagnóstico y qué criterios son los necesarios para concluir que un individuo presenta éste y no otro trastorno.
2.2.Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (300.30) está incluido dentro del apartado de los Trastornos por Ansiedad, y en general, la sintomatología esencial de este trastorno consiste en la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para causar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, o con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales, o en sus relaciones con los demás.
Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan por lo menos inicialmente como intrusas y sin sentido. El individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de pensamientos o impulsos, o bien trata de neutralizarlos a través de otros pensamientos o acciones. En individuo reconoce que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde fuera, tal como ocurre en las ideas delirantes de inserción del pensamiento. Las obsesiones más frecuentes son pensamientos repetidos de violencia, contaminación y de duda.
Las compulsiones son conductas repetitivas finalistas e intencionales, que se efectúan como respuesta a una obsesión, de forma esterotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta se halla diseñada para neutralizar o impedir el malestar de algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, o bien la actividad no se halla realmente conectada de forma realista con lo que se pretende neutralizar o prevenir, o por lo menos es claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva que, al mismo tiempo, se asocia a un deseo de resistir la compulsión, por lo menos inicialmente. El individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable; reconoce también que no obtiene ningún placer en llevar a cabo tal actividad, aunque le procure un cierto alivio de la tensión. Cuando un individuo intenta resistir la compulsión aparece en seguida un incremento de la tensión, que puede aliviarse inmediatamente cediendo a la compulsión. A lo largo de la enfermedad y tras fracasos repetidos en resistir las compulsiones, el individuo puede abandonarse totalmente a ellas y no experimentar más el deseo de resistirlas.
Como sintomatología asociada a la esencial se encuentra que en este trastorno obsesivo-compulsivo son frecuentes la depresión y la ansiedad; también se encuentra con facilidad la evitación fóbica de situaciones que estén relacionadas con el contenido de las obsesiones, tales como la suciedad o la contaminación.
El trastorno parece iniciarse en la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque también en la infancia. Su curso por lo general es crónico con fases oscilantes en la sintomatología. El deterioro asociado es moderado o grave ya que puede suponer la mayor parte de la actividad diaria. Las complicaciones más frecuentes son la depresión mayor y el abuso de alcohol y ansiolóticos. Aunque el trastorno es considerado relativamente raro en la población general, sin embargo pueden ser relativamente frecuente formas leves del trastorno.
En cuanto al diagnóstico diferencial propuesto por la APA (1987) habrá de tenerse en cuenta el comer, la conducta sexual (parafilias), el juego patológico o la bebida, que cuando se realizan excesivamente pueden llamarse "compulsivas" sin embargo estas actividades no son compulsiones verdaderas porque el individuo obtiene placer en su aficción particular y puede desear resistirlas sólo por sus efectos secundarios peligrosos. En el episodio depresivo mayor es frecuente la rumiación obsesiva sobre circunstancias potencialmente desagradables, o sobre posibles acciones alternativas; sin embargo estos síntomas carecen de la cualidad de vivirse sin sentido ya que el individuo considera sus ideas llenas de significado aunque quizá algo excesivas. En algunos pacientes con Síndrome de la Tourette suele haber asociado un trastorno obsesivo-compulsivo. En algunos casos de trastorno obsesesivo-compulsivo, la obsesión llega a ser unas ideas sobrevaloradas que pueden ser extravagantes y sugieren esquizofrenia; sin embargo el individuo que padece un trastorno obsesivo-compulsivo y que ha sobrevalorado una idea, por lo general y tras discusiones, puede reconocer la posibilidad de que su creencia carece de fundamento; mientras tanto los pacientes con una idea delirante tienen convicción inamovible; así pues en la esquizofrenia es frecuente además las conductas estereotipadas, pero por lo general se deben a ideas delirantes más que a verdaderas compulsiones; sin embargo en algunos casos de trastorno obsesivo-compulsivo puede coexistir ideas delirantes extravagantes y otros síntomas no relacionados con el trastorno que justifiquen el diagnóstico adicional de esquizofrenia.
2.3.Clasificación Intenacional de Enfermedades.
La Organización Mundial de la Salud (1992) en su capítulo V de la Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) referente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento, incluye el apartado F40-49 donde expone los trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, y en éste hace referencia al grupo F42 Trastorno Obsesivo-Compulsivo, clasificándolo en:
F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastorno obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.
En general, según la OMS (1992) la característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes.
Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables, por tener un contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido, y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tiene la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo.
Casi siempre esta presente un grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos-compulsivos y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tiene a menudo síntomas depresivos y enfermos que sufren de un trastorno depresivo recurrente a menudo presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas se acompaña por lo general por cambios paralelos en la fravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.
Para el diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos, o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes para considerarlas como pautas de diagnóstico:
1.Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
2.Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
3.La idea o la realización del acto no debe ser en sí mismas placenteras, de forma que el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe ser considerado placentero en este sentido.
4.Los pensamientos, imágenes o impulsos debe ser reiterados y molestos.
Se incluye dentro de la etiqueta diagnóstica lo llamado neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis obsesiva y neurosis anancástica.
En cuanto al diganóstico diferencial la diferenciación entre trastorno obsesivo-compulsivo y un Trastorno depresivo puede ser muy difícil ya que los síntomas obsesivos y depresivos coexisten con mucha frecuencia. Durante un episodio agudo debe darse prioridad a los síntomas que primero aparecieron y si ambos están presentes en la misma intensidad es mejor considerar la depresión como primaria. En trastornos crónicos se dará prioridad a los síntomas que persisten más frecuentemente en ausencia de otros. Los Ataques de Pánico ocasionales o síntomas fóbicos leves no excluyen el diagnóstico. sin embargo los síntomas obsesivo-compulsivos que se presentan en el curso de una Equizofrenia, del Síndrome de Gilles de la Tourette o de Trastornos mentales orgánicos deben considerarse como parte de estos trastornos. Es útil distinguir entre pensamientos obsesivos y actos compulsivos aunque frecuentemente coexistan, y destacar los que predominan, porque a menudo requieren diferentes tratamientos.
2.3.1.Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas (F42.0).
Puede tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables; esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en otras muchas rumiciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar la decisión, aún las más triviales, pero necesarias para la vida cotidiana. La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
2.3.2.Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de actos o rituales compulsivos (F42.1).
La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza, en particular con el lavado de manos, con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en otro, pero el lavado de manos es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.
Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación de comportamiento.
2.3.3.Trastorno obsesivo-compulsivo con mezcla de pensamientos y actos obsesivos (F42.2)
La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.
3.MODELOS TEORICOS EXPLICATIVOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Según González Almendros (1984) habría que dividir las teorías en función de la adquisición o bien del mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva, y en función de que sean teorías globales o específicas a los componentes de la conducta problema. Se hará referencia a las teorías propuestas por los siguientes autores:
a).Carr (1974) y Meyer (1966) quiene plantean que la conducta compulsiva se produce tanto para reducir la ansiedad como la expectación de desastre.
b).Seligman (1970, 1971) propone que se adquiere en base a la Teoría de los dos factores de Mowrer (1950) y mediante un condicionamiento preparado que consiste en que una situación relacionada con la supervivencia de la especie humana se condiciona más fácilmente a un estímulo incondicionado. La teoría de los dos factores hace referencia a la asociación, mediante condicionamiento clásico, de un estímulo condicionado (EC) con una estimulación incondicionada (EI) de tipo aversivo durante un número de ensayos en los que el sujeto no da una respuesta de evitación, como el EI es de tipo aversivo se considera que genera miedo y que el EC por tanto también lo elicitará, así pues el primer factor de la teoría es el condicionamiento clásico de miedo al EC; si tenemos en cuenta que el miedo es un estado emocional aversivo que motiva al sujeto entonces su reducción podría proporcionar un reforzamiento negativo, es decir, favorecer la probabilidad de ocurrencia de una conducta negativa, y como el miedo está provocado por el EC la interrupción de éste reduciría el nivel de aquel, así pues la respuesta de evitación se aprende porque interrumpe el EC y por tanto reduce el miedo condicionado, esto es el segundo factor de la teoría, es decir, un reforzamiento instrumental de la respuesta de evitación a través de la reducción del miedo. Ello va a permitir un paso para la aplicación de técnicas terapéuticas mediante procedimientos de extinción de la evitación mediante inundación o inhabilitación de la respuesta, pretendiendo la extinción de la ansiedad, como veremos más adelante.
c).Rachman (1976) propone una predisposición constitucional y hereditaria caracterizada por una excesiva sensibilidad a la crítica y al sentimiento de culpa determinado por padres con excesiva atención, control y superprotectores, siendo críticos, meticulosos y con altas metas, lo que generaría en el sujeto con conducta compulsiva la evitación de tipo activa o pasiva; el origen de las obsesiones y compulsiones proviene de un factor hereditario de tal forma que se convierten en problema tras episodios depresivos o de exposición a stress; estando demostrada la asociación entre ideas obsesivas y depresión (Rachman, 1971) y entre 1/3 y 2/3 de los casos pueden detectarse sucesos cotidianos stressantes al inicio del cuadro (Bird y Harrison, 1987). Las respuestas emocionales se mantendrían por estímulos desencadnadores.
d).Eysenck (1976) en base a la Psicología del Aprendizaje propone una teoría explicativa general y propone que los temores pueden ser innatos o adquiridos con cierta sensibilidad a determinados estímulos neutrales, las respuestas de temor se adquieren por condicionamiento clásico siendo el estímulo incondicionado la "no recompensa" frustradora, así las consecuencias posibles del no reforzamiento son la extinción o la incubación, ésta ocurre ante estímulos ya condicionados que tiene la propiedad del impulso o "drive", lo que implica que las respuestas condicionadas sean semejantes a las respuestas incondicionadas, por tanto ciertas condiciones favorecen la incubación tales como la presencia corta del estímulo condicionado, un estímulo incondicionado fuerte y una alta distimia. Junto a Rachman (1978), ambos proponen que las obsesiones y las respuestas emocionales asociadas se mantienen por incubación.
e).Beeck y Perigault (1974) poponen que los sujetos obsesivo-compulsivos tienen una predisposición a patologías de activación o arousal provocado por hipersensibilidad a la frustración y castigo, generando deterioro en el estado de ánimo y labilidad emocional con una recuperación lenta al estado de normalidad; al no encontrar el sujeto explicación a sus cambios emocionales crea la idea patológica y las conductas asociadas a ella, así la elevación de la activación de forma progresiva facilita que un estímulo ambiental fortuito se asocie a ella de forma que la conducta, cognitivo-conductual del obsesivo-compulsivo, sea persistente y favorecida por la inestabilidad emocional, por lo que la activación proporciona nuevas posibilidades de asociación con estímulos ambientales fortuitos. En general la obsesión se produciría por "estimulación" y la respuesta emocional asociada se produciría por un estado elevado de arousal o activación fuerte y la lentitud en la inhibición y vuelta a la normalidad.
f).Otros autores proponen que la compulsión se mantiene por la reducción de la ansiedad asociada (Foa y Tillmans, 1980) aunque hay indicios de que las compulsiones puedan incrementar la ansiedad (Roper y cols, 1973), lo que supone que la eliminación de la ansiedad reduciría o eliminaría la compulsión, lo cual puede ocurrir (Foa y Tillmans, 1980). Foa (1979) propone diferenciar entre la idea obsesiva e idea sobrevalorada, y Salkovskis y Kirk (1989) proponen que los pensamientos obsesivos son exageraciones de aspectos importantes del funcionamiento cognitivo del individuo.
g).Polaino (1987) propone que los factores genéticos y de aprendizaje familiar parecen estar implicados en la emergencia de la alteración; el paradigma de evitación-evitación es uno de los que mejor explicarían el comportamiento dubitativo; el paradigma del condicionamiento clásico explica bien la aparición reiterada de las ideas obsesivas, mientras que la conducta de evitación sería un modelo explicativo más pertinente para los rituales, estos rituales parecen operar reduciendo la ansiedad; también hace referencia a la posibilidad de un aprendizaje vicario u observacional. A pesar de lo anterior mantiene la propuesta de factores genéticos implicados como vía explicativa de la aparición y mantenimiento de las obsesiones y compulsiones.
h).Domjan y Burkhard (1990) plantean que las obsesiones son pensamientos recurrentes problemáticos que suscitan gran ansiedad, y siguen la línea de Rachman (1978) por la que los pensamientos obsesivos son estímulos nocivos a los que el individuo no está habituado, por lo que el tratamiento apropiado sería provocar la habituación de las respuestas de ansiedad por tratamiento de exposición prolongada a esas ideas u obsesiones, aunque inicialmente se incremente la ansiedad para después reducirse según plantea experimentalmente Emmelkamp (1982). Hacen referencia también a la relación entre la teoría de los dos factores de Mowrer, al igual que Seligman, y la conducta compulsiva, proponiendo que la ansiedad está inducida por un objeto o acontecimiento real o imaginario y la compulsión es considerada como una conducta de evitación reforzada por la reducción de la ansiedad, de forma que provocar experimentalmente (Emmelkamp, 1982) la compulsión implica a un aumento de la ansiedad y la ejecución de ella una reducción de la ansiedad; según esto el procedimiento terapéutico consiste en un procedimiento de extinción de la evitación por inundación o inhabilitación de la respuesta, es decir, se provoca la compulsión pero se impide su ejecución, se inunda al sujeto con el estímulo temido sin que se pueda ejecutar el ritual, se espera así que se produzca la extinción de la ansiedad.
i).Un planteamiento adicional importante es el propuesto por Horowitz (1975) el cual expone que las personas pueden experimentar pensamientos intrusivos de forma normal en su vida cotidiana sin que ello suponga la presencia de psicopatología, y según Rachman y Silva (1978) estos pensamientos intrusivos tienen características semejantes a las obsesiones pero sin que supongan la aparición de un trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que Rachman (1971) sostiene que las rumiaciones de carácter obsesivo pueden considerarse como estímulos nocivos cotidianos a los que los pacientes no logran habituarse, como se ha comentado anteriormente.
En general, en las teorías anteriores se hace referencia a factores de tipo genético y hereditarios, factores ambientales como características de padres, a la teoría de los dos factores y a la reducción de la ansiedad como elementos que están implicados en el origen y mantenimiento de las conductas obsesivo-compulsivas habiendo de diferenciarlas de las que son ideas intrusivas normales, ideas sobrevaloradas y las cogniciones repetitivas que pueden presentarse en cuadros de alteración del estado de ánimo como puede ser la depresión. Todo ello plantea las bases para las técnicas de evaluación y de tratamiento como pueden ser la inundación, la exposición y prevención de respuesta y la reducción de la ansiedad a fín de la habituación de las conductas obsesivo-compulsivas.
4.EVALUACIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
4.1.Introducción.
Siguiendo la línea propuesta por Ballesteros y Carrobles (1987) respecto a la evaluación de las conductas obsesivas habrá de hacerse referencia a la descripción de la conducta obsesivo-compulsiva en su totalidad y añadir a ella su interacción con otras áreas vitales del sujeto y especialmente en cuanto a su estado emocional de ansiedad y depresión.
En general proponen para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva una serie de métodos útiles para ello como son los cuestionarios, la entrevista, la observación directa, las escalas de evaluación y las técnicas psicofisiológicas, los cuales y todos ellos se complementan unos con otros para aportar un mayor grado de información respecto a la conducta del sujeto. Del mismo modo una vez iniciado el tratamiento al comportamiento anormal obsesivo-compulsivo es aconsejable la re-evaluación volviendo a aplicar los mismos métodos para poder valorar así los efectos terapéuticos del tratamiento empleado.
4.2.Cuestionarios.
Respecto a los cuestionarios simplemente hacer referencia a dos de ellos, el Inventario Obsesivo de Leyton (IOL) (Cooper, 1970), que ha tenido una modificación según González Almendros (1984) por Allen y Tune (1975) dando lugar al Cuestionario Obsesivo-Compulsivo de Lynfield, y el Inventario Obsesivo-Compulsivo del Maudsley (OCM) (Hodgson y Rachman, 1977; Rachman y Hodgson, 1980). Ambos, aunque útiles, adolecen en el coeficiente de fiabilidad y validez suficiente por lo que los resultados psicométricos que se obtengan de la administración de ambos cuestionarios debe ser tomada con cautela, no obstante mientras se perfeccionan o se realizan más estudios sobre la validez y fiabilidad parece que el OCM es el instrumento más viable de los que puedan conocerse para la evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva.
4.3.Entrevista.
Respecto a la entrevista su objetivo inicial es el realizar un análisis funcional de la conducta problema, en este caso la conducta obsesivo-compulsiva, además de ello es aconsejable evaluar el nivel de stress sufrido por el sujeto o al que está sometido, de forma crónica o aguda, y en sus aspectos cualitativos y cuantitativos de leve a extremo, determinar también el nivel de adaptación en el que se encuentra dependiendo de la gravedad de la sintomatología y del deterioro que está generando en diversas áreas vitales del sujeto, junto a ello valorar la presencia de trastornos clínicos como ansiedad, depresión u otros y delimitar la presencia de trastornos de tipo orgánico y de la personalidad del paciente.
Centrando en lo referente a las peculiaridades del paciente obsesivo-compulsivo, el cual suele ser un individuo que dialoga a veces de forma locuaz y verborreico, con exceso énfasis en detalees perdiendo de vista el contenido fundamental de la contestación a una pregunta determinada de forma abierta es aconsejable una entrevista clínica estructurada y con respuestas cerradas, no obstante es importante tener cierta habilidad en la flexibilización de esta entrevista a fin de que el paciente no se sienta coaccionado o limitado y se genere en él un sentimiento de que no se le deja explicar su estado, por lo cual es importante tener la habilidad para desarrollar una entrevista eficaz mediante la cual se obtenga información relevante y al tiempo que permita al paciente expresarse. Del mismo modo, según González Almendros (1984) otros problemas posibles en la entrevista con estos sujetos es la ansiedad, el perfeccionismo, las solicitudes de confirmación, episodios de depresión y llanto, falta de atención a la conversación y aversión a ciertos temas.
Respecto a la evaluación de la conducta problema, obsesiones y compulsiones, es importante determinar los parámetros, habiendo previamente definido el número, tipo o contenido y el número y tipo de conductas compulsivas que realiza; una vez determinado ésto valorar sus parámetros de intensidad, frecuencia y duración, las situaciones o contexto en que aparecen o favorecen y cuales las inhiben, qué medios de control son utilizados por el paciente para ponerles fin si es que hay alguno y su utilidad o efectividad, detectar el estado emocional concurrente con el proceso obsesivo-compulsivo, y el grado de necesidad acumulativa, tensión o reacciones emocionales que tienen el sujeto cuando se priva la ejecución de la conducta problema.
Una vez realizado todo el protocolo de evaluación a través del análisis funcional de la conducta se aconseja decidir cual o cuales de las conductas planteadas ejercen una influencia mayor o malestar sobre el paciente estableciendo como una jerarquía de conductas problema que permita el inicio de tratamiento.
Del mismo modo parece adecuado diferenciar (Wolpe, 1958; Marks, 1981b, 1987; Salkovski y Westbrook, 1989) entre ideas obsesivas y rituales cognitivos, siendo las primeras consideradas como instrucciones involuntarias que incrementan la ansiedad y las segundas como conductas intencionadas reductoras de ansiedad o riesgo; tal diferenciación va a determinar el tratamiento de elección (Creus, 1990).
Es aconsejable determinar el nivel de adaptación del sujeto, es decir, la intensidad de la sintomatología y la influencia que pueda estar generando sobre las diversas áreas vitales del paciente, bien familiar, sexual, laboral, social, individual, etc, a fín también de tener un nivel de adaptación previo al inicio de tratamiento.
También es aconsejable la evaluación de otros trastornos, bien clínicos, de tipo orgánico o de personalidad, que pueden detectarse mediante exploración psicológica, exploración biomédica y mediante la aplicación de pruebas psicométricas encaminadas a detectar trastornos clínicos psicopatológicos y de la personalidad que está involucrados junto a la conducta problema obsesivo-compulsiva del paciente.
Del mismo modo, también es útil conocer la presencia de antecedentes personales y familiares de éstos u otros trastornos, y la utilización de fármacos que pueden estar siendo administrados, en cuanto a tipo, dosis y tiempo de administración.
4.4.Métodos observacionales.
Respecto a los métodos observacionales cabe destacar el autoregistro (AR) mediante el cual el sujeto anota sus pensamientos obsesivos y actos compulsivos previa definición operativa de qué son cada uno de ellos; en el AR pueden incluirse otros datos a registrar como la topografía de la conducta, sus parámetros cuantitativos, el estado emocional, los métodos de control aplicados encaminados a eliminar o reducir los pensamientos o actos, u otros factores a resgistrar. El registro puede realizarse utilizando una muestra temporal de la conducta problema o bien su registro en cada ocurrencia, un tipo u otro de registro dependería de la frecuencia de ocurrencia; por ejemplo, con un sujeto que tiene pensamientos obsesivos de duda o ineficacia en la ejecución de sus tareas durante la jornada matinal laboral y que actúa compulsivamente comprobando reiteradamente cada una de la tareas realizadas es aconsejable utilizar una muestra temporal en la que registre sus pensamientos o actos en cuanto a los parámetros deseados; mientras que por ejemplo un sujeto con una compulsión de lavado de manos, con una frecuencia menor que en el ejemplo anterior, sería más bien aconsejable no hacer un muestreo temporal sino el registro de cada una de las veces que ha emitido la conducta compulsiva. El registro debe realizarse o es aconsejable que se realice de forma contingente a la emisión de la conducta problema operativizada y a registrar. También habrá de tenerse en cuenta las influencias sobre la conducta problema por el mero hecho de registrarlas, como puede ser la reactividad y la limitación de la información obtenida, que pueden provocar una reducción de la emisión de la conducta problema, aunque González Almendros (1982) afirma la posibilidad de un incremento transitorio de la frecuencia de las obsesiones-compulsiones en los primeros días de autoregistro, lo cual puede interferir con la eficacia supuesta del tratamiento y con la pérdida de información relevante. Ello no impide que el AR sea uno de los métodos más útiles de registro y de línea base del problema del paciente.
Puede hacerse también AR de controlabilidad de la conducta problema del paciente, es decir, en vez de utilizar el AR sólo como registro de la ocurrencia de la conducta anormal, podría utilizarse también y de forma anexa un AR en el que se especifique, por ejemplo, en cuantas ocasiones y cómo el sujeto logra controlar sus conductas de pensamientos obsesivos y actos compulsivos, de forma que obtienen un AR positivo que puede incrementar la motivación del paciente.
4.5.Escalas de Evaluación.
En cuanto a las escalas de evaluación es importante determinar el estado emocional del paciente, previa, durante y posterior a la ejecución de la conducta obsesivo-compulsiva, y sus modificaciones a lo largo de la aplicación del tratamiento en las mismas condiciones. Además, en segundo lugar, es aconsejable determinar la presencia de otros trastornos emocionales o psicopatológicos que pueden estar influyendo bien como factores disparadores y/o de mantenimiento de la conducta obsesivo-compulsiva.
Respecto al primer aspecto es útil realizar escalas de evaluación subjetivas en las que el paciente cuantifique subjetivmente uno o mas estados emocionales, previo, durante y posterior a la ejecución de la conducta problema, así pues podría evaluarse la depresión y hostilidad (Walker y Beech, 1969), la tensión, ansiedad e intranquilidad (Roper y Rachman, 1975) o bien la emoción subjetiva descrita por el propio paciente (Ballesteros y Carrobles, 1987); no obstante también sería idóneo registrar la emoción que el sujeto experimenta cuando ha controlado un episodio obsesivo-compulsivo. Se pone de manifiesto (Rachman et al. 1971) que aunque las escalas de evaluación son importantes en la investigación clínica es aconsejable ser cuidadosos a la hora de elaborarlas y determinar su grado de fiabildiad y validez.
Respecto al segundo aspecto, la evaluación de estados emocionales asociados es útil mediante la aplicación de cuestionarios o escalas estandarizadas para determinar otras posibles psicopatologías del sujeto y tener así una línea base para poderla comparar con la puntuación obtenida en ella al readministrarla con cierta periodicidad a lo largo del tratamiento o al final de éste, como puede ser las escalas de ansiedad, depresión u otras en función de la observación del estado emocional del paciente o de la sospecha de que se presente otros trastornos psicopatológicos.
4.6.Evaluación psicofisiológica.
Respecto a la evaluación psicofisiológica es uno de los métodos de evaluación de la conducta obsesivo-compulsiva menos desarrollados y con mas dudas respecto a su valor y utilidad a pesar de la reciente importancia dada a los aspectos psicofisiológicos de la conducta y trastornos psicológicos. Esto ha llevado a la realización de una amplia gama de investigaciones en el área psicofisiológica que sólo tiene como fín el apoyar la observación psicológica realizada previamente, en cierto modo para alcanzar mayor objetividad y para la obtención de modelos explicativos y descriptivos ampliadores de los conocimientos actuales. La evaluación psicofisiológica dentro del trastorno obsesivo-compulsivo es relativamente escasa, poco útil en su aplicación práctica y resultado de seguir teorías explicativas poco desarrolladas o inadecuadas sobre la naturaleza del trastorno obsesivo-compulsivo.
5.TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es un trastorno por ansiedad según la APA, y como tal ha de tratarse, sin embargo hay que tener en cuenta su carácter de trastorno especial, terapéuticamente hablando, al ser normalmente resistente a tratamiento, tanto farmacológico como conductual.
Según Pasnau (1987) los métodos y principios conductuales están jugando un papel cada vez mayor en la evaluación y tratamiento de casos diagnosticados como trastornos por ansiedad. Rimm y Masters (1974) como teóricos de los principios del aprendizaje sostienen que los principios de la conducta y desarrollo normales son también aplicables al desarrollo y mantenimiento de las conductas anormales, sin embargo Marks (1981) argumenta que esta proposición no ha sido demostrada convincentemente; a pesar de ello el modelo de la Teoría del Aprendizaje proporciona apoyo suficiente al investigador y clínico para la formulación de hipótesis de trabajo útiles en cuanto al desarrollo y mantenimiento de los diversos tipos de trastornos por ansiedad. Dollar J. Miller (1950) y Wolpe (1958) en sus estudios con animales plantea como el condicionamiento clásico, el condicionamiento instrumental y el aprendizaje social pueden actuar en el desarrollo de trastornos obsesivo-compulsivos; ello dió lugar a otras investigaciones como las de Seligman (1975) que añadieron más información sobre el papel potencial del aprendizaje en la formación de las conductas rituales.
La originalidad o diferencia fundamental del modelo conductual respecto a otros modelos, médicos o psicodinámicos, es que se centra en la conducta problema en sí misma y en las condiciones que la mantienen. Kazdin (1978) propone una serie de pasos en el proceso de evaluación y tratamiento conductual, es decir, tras haber realizado la evaluación conductual habrán de fijarse objetivos terapéuticos y el enseñar al paciente nuevas conductas o técnicas que permitan resolver de manera efectiva los problemas existentes. Una vez iniciado el tratamiento la valoración es importante e integrante de cada fase de tratamiento (Taylor, Liberman y Agras, 1982) a fin de evaluar la consecución de los objetivos propuestos, en caso de que ello no ocurra se habrá de nuevo de evaluar las conductas problema, el establecimiento de objetivos y los métodos terapéuticos empleados, provocando así una evaluación continuada de la evolución de la conducta del sujeto.
Existe una ámplica gama de técnicas cognitivo-conducutales factibles de aplicación a los trastornos por ansiedad, pero todos tienen el denominador común de exponer al sujeto a los estímulos temidos durante el tratamiento; por ejemplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la implosión es una técnica posible de aplicación, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones terapéuticas (Pasnau, 1987). En la actualidad se aplican conjuntamente técnicas cognitivo-conductuales y farmacológicas que permiten una mayo rapidez y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauración de cnductas más adaptativas.
5.1.Tratamientos orgánicos.
Dentro de los tratamientos orgánicos se incluirán aquellos como la cirugía, el electrochoque o la farmacología (Kaplan y sadock, 1989).
En cuanto a la cirugía se ha defendido el uso de la leucotomía o lobotomía como forma de tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; por regla general deben evitarse las intervenciones quirúrgicas irreversibles en el cerebro de pacientes con trastornos de origen psicológico, particularmente como en el caso de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que la enfermedad tiene un curso intermitente; sin embargo hay pruebas de que la lobotomía puede disminuir la intensidad de las obsesiones y las compulsiones y puede disminuir el sufrimiento que éstas engendran incluso aunque no necesariamente mejore el nivel de adaptación social del paciente; sobre esta base la lobotomía puede ser considerada en aquellos pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo de carácter crónico, grave y no remitente, que no ha respondido a ninguna de las formas de tratamiento menos drásticas. La lobotomía consiste (The C.V. Mosby Co., 1989) en seccionar las fibras nerviosas del haz de sustancia blanca del lóbulo frontal del cerebro para interrumpir la transmisión de diversas respuestas afectivas; en la actualidad se practica poco, ya que tiene numerosos efectos impredecibles e indeseables, como alteraciones de la personalidad, aumento de la agresividad, conducta sexual inaceptable, incontinencia, apatía y falta de consideración con los demás. Como la lobotomía es una intervención sencilla, antiguamente se utilizaba con frecuencia en pacientes psiquiátricos. La técnica consiste en hacer pasar una cánula a través del hueso orbitario del ojo e introducir una asa de alambre a través de la misma hasta el cíngulo con el cual se seccionan las fibras nerviosas.
El tratamiento con electrochoque (TEC) no parece tener un efecto directo sobre las obsesiones y compulsiones, pero si estos síntomas son fenómenos secundarios a un trastorno primario del estado de ánimo, el tratamiento físico puede mejorarlos de forma paralela a la corrección del trastorno afectivo. La terapia electroconvulsiva consiste en una serie de convulsiones por inducción eléctrica en tres sesiones semanales. La teoría de la acción de la terapia electroconvulsiva es la de la potenciación que produce en las vías monoaminérgicas que salen de las zonas diencefálicas y van al hipotálamo así como a otras regiones límbicas. La tasa de mortalidad por TEC está estimada entre 1:1.000 y 1:10.000 y suele producirse por complicaciones cardiovasculares.
En cuanto al la terapia psicofarmacológica ningún tipo de fármacos tiene una acción específica sobre los propios síntomas obsesivo-compulsivos, aunque el uso de sedantes y de tranquilizantes como auxiliar de la psicoterapia puede ser útil cuando la ansiedad sea excesiva. Los antidepresivos tricíclicos, como la Imipramina y los inhibidores de la monoaminaoxidasa se han utilizado con cierto éxito en estos trastornos. Cundo la depresión es un factor componente existe una mayor probabilidad de que sea útil la medicación antidepresiva.
Una revisión al Vademecum Internacional (1991) permite encontrar tan solo dos fármacos en cuyas indicaciones terapéuticas se especifica la obsesión y la compulsión, ambos fármacos son Lexatin y Analfranil. En general no exiten fármacos indicados específicamente para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo; como trastorno por ansiedad es normalmente común encontrarse a pacientes que sufren el trastorno que están siendo sometidos a tratamiento psicofarmacológico con fármacos ansiolíticos y/o antidepresivos que no tienen una indicación específica pero sí utilizables para una sintomatología asociada de depresión y de ansiedad, la cual es frecuentemente un factor asociado secundario y de mantenimiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva.
El Lexatin es un fármaco psicoléptico tranquilizante que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Bromacepam, se presenta en cápsulas de 1,5 mg., 3 mg. y 6 mg. de principio activo. Las dosis aconsejables son de 1,5 mg. unas 3 veces al día, y en casos graves de 3 a 12 mg. de 2 a 3 veces al día, en cualquier caso las dosis deben adaptarse al caso individual empezando por la dosis más baja e ir aumentando hasta encontar la dosis efectiva. Administrado a dosis bajas ejerce una acción selectiva sobre la tensión psíquica, la ansiedad y el nerviosismo, y a dosis más altas tiene propiedades sedantes y miorrelajantes de gran importancia en trastornos neuróticos y psicosomáticos graves. Está indicado de forma eficaz, entre otras áreas, en el tratamiento de enfermedades que cursen con síntomas tales como ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondría, y en el tratamiento de las reacciones emocionales exageradas que surgen de situaciones conflictivas y de stress. En cuanto a los efectos secundarios parece ser que es bien tolerado incluso a dosis altas sin provocar efectos tóxicos sobre la sangre ni sobre las funciones renal y hepática. Está contraindicado en casos de miastenia grave.
En cuanto al Analfranil, es un fármaco psicoanaléptico de tipo antidepresivo que afecta al Sistema Nervioso Central, su principio activo es el Clorhidrato de Clomipramina y se presenta en grageas de 10 y 25 mg. de principio activo, en comprimidos ranurados de 75 mg. y por último en ampollas de 2 ml. de 25 mg. de clorhidrato de clomipramina. Está indicado en depresiones de cualquier etiología, sintomatología y gravedad; además en síndromes obsesivos, fobias, crisis de angustia, enuresis nocturna y síndrome de narcolepsia con crisis de cataplejía. En los casos de depresión, obsesiones y fobias la dosis oral aconsejable es de 25 mg. 2 veces al día o medio comprimido de 75 mg. al día; durante 7-10 días se aumentará la dosis diaria gradualmente hasta 4-6 grageas de 25 mg o 2 comprimidos de 75 mg. después de dos semanas de tratamiento con esta dosis de 150 mg. el paciente será controlado de nuevo, si la respuesta es menor de la esperada y la dosis bien tolerada se aumentará en una gragea de 25 mg. o en medio comprimido de 75 mg. cada 2 ó 3 días, hasta que o bien se obtenga la respuesta terapéutica o los efectos adversos no sean tolerados, o bien se alcancen los 250 mg. Una vez obtenida una clara mejoría se irá reduciendo paulatinamente la dosis hasta alcanzar una dosis diaria de mantenimiento de 2-4 grageas de 25 mg. o un comprimido de 75 mg. por término medio. En tratamientos crónicos deberá evaluarse cada 6-12 meses la necesidad de continuarlos. La dosis y forma de administración debe ser individualiada de acuerdo con los requerimientos del paciente; en principio se intentará alcanzar el efecto óptimo con las dosis más bajas posibles. Sus efectos secundarios como sucede con la mayoría de los antidepresivos tricíclicos al principio del tratamiento pueden producirse reacciones anticolinérgicas concomitantes como sudores, sequedad de boca, ligero temblor, vértigo, trastornos de la acomodación y de la micción e hipotensión ortostática, que suelen desaparecer espontáneamente a los pocos días o tras reducir la dosis; cabe la posibilidad de reacciones cutáneas alérgicas. En casos aislados y generalmente después de administrar dosis altas pueden manifestarse trastornos de la conducción de estímulos, arritmias, insomnio, estados de confusión pasajeros y aumento de la ansiedad. Raramente se han observado trastornos de la función hepática, hiperpirexia, accesos convulsivos y en casos aislados, agranulocitosis y trombocitopenia. Está contraindicado en la hipersensibilidad conocida frente a los antidepresivos tricíclicos del grupo de las dibenzoacepinas, estado agudo de infato de miocardio, y con el tratamiento concomitante de inhibidores de la MAO.
En cuanto a los estudios sobre la eficacia terapéutica de la Clomipramina, Marks (1988) citado por Farré (1988), realiza un complicado diseño terapéutico con 49 sujetos obsesivo-compulsivos de edades comprendidas entre 18 y 60 años sometidos a tratamiento experimental con clomipramina, autoexposición en casa y placebo, y encuentra como resultado final que la autoexposición en casa es el más potente de los factores terapéuticos estudiados incluida la farmacología; así pues la clomipramina es más bien una aceleradora de la exposición y nunca es más "antiobsesivo" que otro antidepresivo tricíclico, lo cual coincide con los estudios de Stern y Manson et al. (1980) por los que se llega a la conclusión de que la clomipramina tiene un efecto transitorio y limitado a ocho semanas.
En cuanto a la utilización de otros fármacos en relación a la serotonia, los IMAO, la conducta obsesivo-compulsiva y la terapia de conducta (Farré, 1990) se hace referencia a los estudios de Modell et al. (1989) por los que se compara la efectividad de la fluoxetina (en el mercado Adofén, Prozac y Reneuron) con la fenelcina y tranilcipromina (IMAO'S) en cuanto a la eficacia terapéutica en pacientes obsesivo-compulsivos. El diseño consiste en aplicar los tres fármacos en períodos de tiempo distintos y con un espacio libre de medicación entre uno y otro fármaco de 2 semanas; se demuestra que los inhibidores de la MAO tienen una mayor eficacia que la fluoxetina, pero a pesar de ello los resultados tampoco fueron lo suficientemente satisfactorios; sin embargo una vez terminado el proceso experimental uno de los pacientes que tenía solamente compulsiones fue sometido a terapia de exposición y prevención de respuesta con resultados positivos que se mantuvieron a las 8 semanas de seguimiento, por tanto de entre las conclusiones del estudio cabe destacar que las técnicas conductuales parecen efectivas en el trastorno obsesivo-compulsivo en previsión del fallo de los psicofármacos.
5.2.Tratamientos conductuales.
Según Creus (1990) y Mira (1991) plantean que el tratamiento de elección es la exposición a los estímulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituación y la prevención de respuesta de todas aquellas conductas encubiertas o que tengan lugar abiertamente que impidan un proceso de habituación.
La habituación es según Razran (1917) la disminución y eventual desaparición de reacciones como consecuencia de su repetición, como una adaptación negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un enrequecimiento conductual proveniente de la experiencia (Pinillos, 1975). Por su parte Domjan y Burhard (1990) proponen que la habituación es la disposición decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulación repetida; es decir, el sujeto deja de responder a un estímulo aunque siga siendo capaz totalmente de percibirlo y de realizar la respuesta, y esta respuesta deja de darse porque los impulsos neurológicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proceso neurológico de habituación.
Refiere Creus que en la práctica clínica es difícil la aplicación de esta técnica porque: 1).Las rumiaciones, rituales cognitivos y las conductas de evitación son difíciles de identificar y controlar; 2).El contenido de las obsesiones es idéntico que el del ritual; 3).Las conductas encubiertas tiene lugar sin que sean interrumpidas por la situación física o social, y por útimo, 4).La supervisión pierde sentido; a pesar de ello afirma que no hay duda alguna de que el entrenamiento en habituación conjuntamente con prevención de respuesta mejore los resultados terapéuticos en estos pacientes, señalando que el seguimiento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo indica que alrededor de un 70% a 75% mejoran significativamente - 50% o más de mejoría - cuando son tratados con técnicas de modificción de conducta combinadas con frecuencia con psicofármacos. Para mejorar la técnica de exposición y prevención de respuesta se propone (Salkovskis y Westerbrook, 1989) mejorar los métodos de exposición y, en segundo lugar, una explicación detallada de la prevención de respuesta de los rituales encubiertos así como intentar identificar y resolver los problemas que puedan ir surgiendo.
En general, la valoración terapéutica con técnicas de modificación de conducta es que son de destacada eficacia (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee y Ozarow, 1985). Mira (1991) hace un repaso a las técnicas de modificación de conducta generalmente más aplicadas como vía terapéutica a trastornos obsesivo-compulsivos, y hace referencia a la prevención de respuesta como técnica utilizada para disminuir la frecuencia de compulsiones del paciente con TOC (Mejer et al. 1974; Marks et al. 1975), y como técnicas encaminadas a los rituales obsesivos la técnica de intención paradójica, la parada de pensamiento, exposición y la intención sistemática. Estas técnicas van encaminadas a la sintomatología obsesiva; la técnica de exposición propuesta por Rachman (1977) es la técnica de mayor eficacia terapéutica (Emmelkamp, 1982; Foa, Steketee, Ozarow, 1985) que junto a la prevención de respuesta es lo que se denomina como interrupción sistemática. Es factible que esta técnica permitiendo la prevención de las compulsiones no provoque una disminución de las ideas obsesivas, por lo que se recomienda incorporar técnicas de modificación de conducta cognitiva (Robertson, 1983), McKay, Davis y Fanning (1985) proponen como técnia cognitiva más efectiva para las obsesiones y pensamientos no deseados la aserción encubierta, y como técnica cognitiva de ayuda para combatir las compulsiones la sensibilización encubierta.
A continuación se analizan globalmente cada una de las técnicas enunciadas con anterioridad, siempre desde el punto de vista de su aplicación a conductas obsesivo-compulsivas.
5.2.1.Exposición.
Se trata bien de un método técnico de tratamiento o bien un componente de una técnica terapéutica, puede realizarse una exposición en imaginación o "in vivo", bien dirigida por el terapéuta o bien autodirigida por el propio paciente.
Como elemento terapéutico pertenece, entre otras técnicas, a la Terapia implosiva o inundación. Esta técnica se ha utilizado con éxito en trastornos conductuales como las obsesiones y compulsiones. Levis y Rourke (1991) exponen que la teoría y terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de la psicopatología, basadas teóricamente en la extensión de la teoría de los dos factores del aprendizaje de evitación de Mowrer; consiste en la presentación prolongada del estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado, la tarea principal pretende detener o eliminar la conducta de evitación exponiendo al paciente a tantos estímulos de evitación como sea posible intentando obtener una completa exposición al estímulo condicionado, ello va a generar altos niveles de respuesta emocional pero que no va seguida de una respuesta incondicionada, por lo que facilitan la condiciones para una ruptura de la asociación entre el EC y la respuesta emocional la cual sufre un proceso de extinción.
Por su parte Kwee (1991) propone en su refrencia a la terapia multimodal una serie de ciclos como factores etiológicos, de mantenimiento y de terapia en cuanto a las conductas problema; plantea que el círculo IV sería correspondiente a las ganancias primarias del paciente, como por ejemplo la reducción de la tensión, y ofrece como ejemplo de conductas problema las relacionadas con un comportamiento obsesivo-compulsivo, aconsejando como técnicas de tratamiento la exposición, la prevención de respuesta y las tareas para casa graduadas. Del mismo modo hace referencia a la exposición, según criterios de Marks (1978), como técnica reductora de la ansiedad por medio de la exposición gradual prolongada a la situación temida, y como técnica actual alternativa a la desensibilización sistemática. También Meyer (1966) explica los motivos por los que la exposición y prevención de la respuesta son técnicas de mayor eficacia que la desensibilización sistemática para el tratamiento de la conductas obsesivo-compulsivas, basándose en que el sujeto podrá comprobar que las consecuencias temidas no tendrán lugar si se le expone de forma prolongada a los estímulos temidos sin dar la respuesta de evitación o la ejecución de los rituales, ya que se considera las compulsiones como la respuesta de evitación.
González Almendros (1984) propone varios parámetros a tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento con exposición: 1).El papel de la exposición a los estímulos temidos; 2).El tipo de exposición; 3).La velocidad de exposición; 4).El control de la exposición y 5).La duración de la exposición.
En cuanto al papel de la exposición a los estímulos temidos habrá que hacer referencia a los resultados encontrados por Foa, Steketee y Milby (1980) en cuanto a que la sola exposición a los estímulos temidos reducía principalmente la ansiedad subjetiva provocada por aquellos pero generando un leve descenso de las compulsiones.
Respecto al tipo de exposición puede ser tanto en imaginación como en vivo, y según Rabavillas (1976) parece ser más efectiva la exposición en vivo que en imaginación.
En lo relativo a la velocidad de exposición de presentación puede ser gradual o rápida, sin poderse precisar una efectividad de una forma u otra.
Por otra parte, el control de la exposición bien por el terapéuta o bien por el propio paciente pueden ser igualmente efectiva.
Por último, en cuanto a la duración de la exposición, ésta puede ser larga o corta, encontrándose (Rabavillas y Cols. 1976) que la exposición larga, mayor a 80 minutos y preferentemente de 120 minutos, es más efectiva que la exposición de duración corta.
En cuanto a la exposición en imaginación para el tratamiento de las obsesiones consiste en la exposición en imaginación a la obsesión y la prevención de los componentes cognitivos para evitarla, según Rachman y Cols. (1971) en su "entrenamiento de habituación".
5.2.2.Prevención de respuesta.
Esta técnica va orientada a la prevención de la respuesta compulsiva y es dependiente, al igual que la exposición, de varios factores como el papel, la velocidad, la supervisión y la duración de la prevención de la respuesta.
Las técnica consiste fundamentalmente en la prohibición de ejecutar las conductas compulsivas como medio para su extinción.
En cuanto al papel de la prevención de la respuesta es imprescindible para la extinción de la conducta compulsiva (Foa, Steketee y Milby, 1980) observándose que la sola prevención de la respuesta afectaba a las compulsiones y generando una leve mejora en la ansiedad elicitada por los estímulos temidos. Respecto a la velocidad de la prevención de la respuesta compulsiva puede hacerse de forma graduada o de forma brusca, sin que una forma de ambas parezca ser más efectiva. Respecto a la supervisión es preferible una supervisión continuada, ya que el sujeto al prohibírsele la ejecución de la conducta compulsiva incrementaría su necesidad de realización (Rachman y cols. 1971). Por último, en lo referente a la duración de la prevención de respuesta no parece haber estudios controlados, sin embargo Foa y Tillmans (1980) proponen que es aconsejable una prevención entre catorce y ventiún días.
5.2.3.Parada o interrupción de pensamiento.
Es una técnica de autocontrol cognitivo desarrollada para la eliminación de patrones de pensamiento recurrentes que son poco realistas, improductivos y/o productores de ansiedad, y bien inhiben la ejecución de una conducta deseada o sirven para iniciar una secuencia de conductas indeseables (Wisocki, 1985). Se aplica para detener los pensamientos intrusivos y rumiados que el sujeto padece de forma obsesiva, previamente el sujeto deberá ser capáz de detectarlos, dificultad que debe de salvar debido a que tales pensamientos obsesivos pueden permanecer automáticamente en el pensamiento del sujeto de forma continuada sin que sea consciente de ellos y necesite un esfuerzo para detectar previamente estos pensamientos automáticos para poder después hacer la detención del pensamiento intrusivo. A veces será posible llegar a detectar y detener la rumiación de pensamientos intrusivos; lo que puede ser realmente más difícil es impedir la intrusión de ideas obsesivas, es decir, podrá el sujeto disminuir la frecuencia de las rumiaciones pero puede ser realmente complicado reducir la frecuencia de las intrusiones de ideas obsesivas. Por ello es necesario que previamente a la detención del pensamiento obsesivo rumiado el paciente tenga capacidad de darse cuenta que lo está rumiando para poder así detectarlo previamente a su detención.
5.2.4.Intención paradójica.
Según Caballo (1991) es una técnia catalogada dentro del grupo de técnicas basadas principalmente en el condicionamiento clásico. Ascher y Hatch (1991) plantean que fue Dunlap en 1928 quién utilizó la técnica sistemáticamente en un ámbito conductual, sugiriendo que la respuesta no deseada debería practicarse de una manera especificamente determinada con el objetivo de llevarla bajo el control del individuo. Por su parte McKay y cols (1985c) proponen que la técnica se basa en la Terapia Breve de Erikson y Frankl y que sus principios y prácticas han sido elaboradas y exploradas por Haley y por los miembros del Instituto de Investigación Mental de Palo Alto en California.
Parece ser eficaz al ser utilizada para un tratamiento breve de los síntomas individuales que se perciben como involuntarios, y entre otros casos para las obsesiones y compulsiones. Especialmente útil cuando se trata de un síntoma único y bien definido, aunque también es conveniente y rápida cuando se trabaja con varios síntomas interrelacionados.
McKay y cols (1985c) proponen una serie de condiciones, reglas o principios para la utilización de la técnica:
1).No preocuparse de por qué existe tal conducta/s problema sino por cual es en sí la conducta problema.
2).Ser lo más específico posible a la hora de delimitar la conducta problema y sus antecedentes y consecuentes, ya que el problema en sí es la solución.
3).Favorecer la resistencia del paciente al tratamiento lo que conllevará un incremento de la colaboración.
4).Definir la conducta objetivo, es decir, llegar a delimitar con exactitud qué se pretende conseguir en términos de cambio de conducta.
5).Asegurar el compromiso de cambio de conducta por parte del paciente.
6).Establecer un ímite de tiempo terapéutico.
7).Prescripción del síntoma, es el núcleo de la técnica de intención paradójica, consiste en provocar en el paciente un incremento de la conducta problema, se pretende con ello demostrar que el cambio no es el cambio del síntoma en sí sino que lo que realmente se tiene como objetivo es cambiar la solución que el paciente ha venido aplicando infructuosamente al síntoma, es decir, se está dirigiendo al paciente a buscar lo que habitualmente evita y romper el círculo vicioso síntoma-solución-síntoma, por ejemplo, en el perfeccionismo obsesivo lo que debe cambiarse no es cometer errores sino la obsesión irracional por evitar cometer errores, si se le propone al paciente cometer errores dejará de preocuparse por la perfección, dejará de preocuparse por lo errores que pueda cometer.
8).Incluir una variación en la conducta usual, es decir, realizar una modificación en alguno de los parámetros de intensidad, duración, localización, circunstancias, secuencia, topografía, tiempo, etc, de forma que cada vez que se recomienda la ejecución de la conducta con alguna modificación se incrementa la probabilidad de un cambio posterior, por ejemplo la comisión de pequeños fallos en el caso obsesivo-compulsivo comentado anteriormente.
9).Reformular el problema en el lenguaje del cliente, que se realiza cuando se está prescribiendo el síntoma y describiendo las variaciones que el paciente debe llevar a cabo, es decir, se le pide esencialmente que haga lo que no quiere hacer pero de una forma comprensible y motivadora para la ejecución de las instrucciones.
10).Asegurar el acuerdo en seguir las instrucciones, si bien se realiza en cierto modo en los pasos anteriores, es aconsejable concluir cada sesión con un resumen de la actuación deseada y el convencimiento claro de que el paciente está de acuerdo en seguir las instrucciones; lo importnte es que el paciente entienda las instrucciones, las acepte y realice un esfuerzo relativamente sincero para seguirlas con el objetivo de eliminar la respuesta de evitación.
11).Predecir una recaída especialmente en los casos de rápida progresión en la modificación de la conducta problema, haciéndole comprender al paciente que la mejoría no supone un progreso lineal sino que pued haber adelantos, paradas y retrocesos en el proceso terapéutico, lo cual puede permitir al paciente establecer una comparación que permita valorar las diferencias entre su estado previo al inicio del tratamiento con su situación actual de progreso; durante la recaída también se puede valorar la capacidad de control que tiene el paciente sobre su sintomatología.
12).Desmitificar y/o retirarse, una vez conseguido el objetivo terapéutico se debe abandonar el proceso de tratamiento, explicar al paciente qué se ha realizado descubriéndole la técnica de intención paradójica siempre y cuando esto no conlleve una pérdida de la efectividad del tratamiento y por último permitirle al sujeto que pueda por sí mismo aplicar la técnica sin necesidad del terapeuta.
5.2.5.Aserción encubierta.
La aserción encubierta es una técnica cognitiva que contiene dos componentes dirigidos a reducir la ansiedad emocional, uno de ellos es la interrupción del pensamiento y el otro la sustitución del pensamiento. El primero de ellos, la interrupción del pensamiento, es propuesto por Bain (1928) y aplicado posteriormente a los pensamientos obsesivos por Wolpe (1958); la sustitución del pensamiento, el segundo de ambos componentes, fue propuesta por Meichenbaum (1977) denominando al proceso como entrenamiento en inoculación al stress.
La técnica de aserción encubierta se utiliza al inicio de pensamientos que generan malestar emocional interrumpiéndolos y se llena el espacio vacío por pensamientos positivos previamente preparados que sean más realistas, asertivos o constructivos. El procedimiento de interrupción consiste en gritar la palabra "basta" ó "stop" hasta llegar progresivamente a la interrupción subvocal sin necesidad de verbalizar la orden de interrupción, lo cual habrá de repetirse reiteradamente hasta la extinción de los pensamientos negativos a interrumpir. El procedimiento de sustitución supone el elegir previamente frases a utilizar cognitivamente previa a la aparición, al comienzo, durante y/o después de un suceso considerado como aversivo. La aserción encubierta, según los Pincipios del Apendizaje, actúa como castigo o táctica distractora en el caso de la interrupción del pensamiento reduciendo la probabilidad de recurrencia de los pensamientos negativos dejando paso a la aparición de, y sustitución con, pensamientos más adaptativos; así las emociones negativas quedarían cortadas, creando un circuito de retroalimentación positivo en el cual los pensamientos adaptativos dan origen a emociones más confortables que a su vez proporcionan un refuerzo positivo a la aparición de aserciones positivas adicionales. Es útil para una amplia constelación de pensamientos obsesivos, y especialmente cuando el cuadro obsesivo-compulsivo tiene una predominancia cognitiva más que comportamental, ya que no pretende ser tan efectiva para el tratamiento de las conductas rituales compulsivas (McKay, Davis y Fanning, 1985a).
5.2.6.Sensibilización encubierta.
La sensibilización encubierta es una técnica cognitiva desarrollada por Cautela (1967) para tratar hábitos destructivos que han sido considerados como las mayores fuentes de emociones dolorosas y se caracterizan por la asociación de la ganancia a corto plazo y con la pérdida a largo plazo.
La técnica, en general, es una forma de eliminar el hábito asociando la conducta habitual, por ejemplo compulsiva, con algún estímulo imaginario muy desagradable, de forma que el hábito deja de evocar imágenes placenteras y empieza a asociarse con algo nocivo y repulsivo hasta que los hábitos pierdan la mayor parte o todo su atractivo. Entre estos estímulos imaginarios aversivos pueden ser la náusea, el dolor físico, el ostracismo social, el rechazo o cualquier otra experiencia desagrdable. Es una técnica efectiva cuando se trata una situación particular pero no en situaciones generalizadas, es decir, una persona se hace sensible a algo desagradable que asocia a un hábito, en un marco o situación particular.
El proceso de aplicación de la técnica supone en primer lugar la práctica de la relajación progresiva de Jacobson como proponen Cautela y Groden (1985), posteriormente se analiza funcionalmente el hábito destructivo, a continuación se crea una jerarquía placentera o escenas en las que la persona anticipa, se prepara, ejecuta y/o disfruta el hábito destructivo, ordenándolas por la valoración subjetiva cuantitativa asignada a cada una de las escenas, una vez realizado ésto se busca algún pensamiento repulsivo o aterrador para el sujeto que le provoque mucha ansiedad cuando se piense en él y genere una sensación corporal explícita, de forma que cuando la persona sea capaz de imaginar cláramente la escena y experimentar la aversión está preparada para empezar a aparejarla con los ítems de la jerarquía placentera realizada. Para aparejar cada ítems es aconsejable empezar con una descripción detallada de un ítem en particular de la jerarquía, introducir la escena aversiva que desconecte aquello de lo que se disfruta e imaginar que se está mejor tan pronto como se detiene aquello que se hacía; la escena aversiva debería ser tan desagradable como sea posible, y es necesario asegurarse de que se detiene la escena aversiva tan pronto como cesa la conducta destructiva habitual y permitir la entrada inmediata de sentimientos de alivio, comodidad y relajación. Ello debe hacerse con cada uno de los ítems de la jerarquía. Por último, se debe practicar la sensibilización encubierta en la vida real, es decir, una vez que se ha dominado la técnica en imaginación hay que practicar el procedimiento en presencia de objetos o situaciones reales.
Cuando en la vida real surga la posibilidad de elminiar una conducta desagradable mediante la sensibilización encubierta imaginando la escena aversiva, evitando el hábito y sintiéndose mejor, también es aconsejable la práctica del control encubierto por el que se pretende recompensarse a sí mismo con conductas de alta frecuencia gratificantes para reemplazar el antiguo hábito, y hacer una lista de tres a cinco frases con los resultados positivos que se consiguen evitando el antiguo hábito (McKay, Davis y Fanning, 1985b).
Para González Almedros (1984) el proceso terapéutico conlleva una serie de pasos generales:
En primer lugar se realiza la evaluación detallada de la conducta problema, utilizando los medios técnicos de los que disponemos para realizar un específico análisis funcional de la conducta que nos lleve a determinar los factores de mantenimiento, una vez realizado ésto se decide las técnicas a aplicar, dependiendo de:
1).Si se trata de una conducta obsesiva sin compulsiones, aplicar exposición prolongada en imaginación de los estímulos temidos.
2).Si se presentan además de las obsesiones un componente compulsivo, aplicar exposición más prevención de respuesta.
3).Si las compulsiones son reductoras de ansiedad, aplicar exposición y prevención de respuesta, o si son incrementadoras de ansiedad aplicar la intención paradójica.
4).Si los rituales compulsivos son independientes de la ansiedad, se aplicaría la programación del síntoma.
5).Si las compulsiones no causan malestar pero se dan en ocasiones concretas, aplicar la distracción atencional.
6).Si existe un componente emocional que actúa como estímulo discriminativo para las obsesiones y/o compulsiones, la técnica aplicable es la modificación de conducta emocional previamente al tratamiento obsesivo-compulsivo.
En segundo lugar, una vez decididas las técnicas a utilizar se suele explicar al paciente su problema y las medidas terapéuticas que son aconsejables aplicar. Posteriormente se diseña el programa de tratamiento de forma detallada y adecuada al caso individual. A continuación se aplica el tratamiento, y por último al finalizar el tratamiento el paciente debe tener capacidad de control sobre su conducta problema o no tenerla.
6. INVESTIGACION EXPERIMENTAL.
Guiados por la curiosidad de encontrar unas características específicas en los sujetos diagnósticados de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) , a continuación se expone el proceso de selección y evaluación de una serie de sujetos con TOC y de los resultados obtenidos a través de las pruebas psicométricas administradas.
6.1.OBJETIVO.
El objetivo inicial es descubrir la presencia de rasgos o características psicológicas peculiares en los sujetos que emiten conductas de tipo obsesivo-compulsivas a través de pruebas psicométricas, tales como el Cuestionario de Personalidad MMPI, la Escala autoaplicada para la evaluación de la Ansiedad de Hamilton y la Escala autoaplicada para la evaluación de la Depresión de Beck.
6.2.METODO.
6.2.1.Sujetos.
La muestra está compuesta por sujetos todos ellos con presencia de psicopatología, diagnosticados y seleccionados para estudio al inicio y previo tratamiento psicológico como psicofarmacológico.
El grupo está formado por 11 sujetos diagnosticados de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, de los cuales 8 son hombres a los que corresponde el 72,73% de la muestra, mientras que 3 son mujeres con un porcentaje del 27,27% en la muestra. La edad promedio del total de sujetos es de 28 años, con una desviación típica de 11,22. La edad promedio de los hombres es de 25 años con una desviación típica de 7,37. La edad promedio de las mujeres es de 36 años, con una desviación típica de 15,12.
6.2.2.Instrumentos.
Se han utilizado el Cuestionario de Personalidad MMPI de McKinley y Hathaway en su forma colectiva, la Escala autoaplicada para la evaluación de la Ansiedad de M.Hamilton y la Escala autoaplicada para la evaluación de la Depresión de A.T.Beck. Estas pruebas se administran el primer día de contacto con el sujeto, tras haber realizado un análisis funcional de su conducta. El protocolo de administración es semejante a cada uno de los sujetos.
El Cuestionario de Personalidad MMPI está constituido por un total de 566 items, distribuidos en tres grupos de escalas, (A).escalas de validación, (B).escalas clínicas y (C).escalas adicionales.
A.Escalas de validación, están formadas por las siguientes escalas:
1.Interrogante (?): que se corresponde a aquellas respuestas dadas por el sujeto en relación a "no sé" o "no puedo decir".
2.Sinceridad (L): por la que se pretende la evaluación del grado en el que el sujeto intenta falsificar las respuestas, seleccionando aquellas que lo sitúan en la posición social más favorable.
3.Validez (F): estima la garantía que merece el conjunto de respuestas.
4.Factor corrector (K): se utiliza para aumentar el poder discriminativo de algunas escalas clínicas del cuestionario.
B.Escalas Clínicas, son las siguientes:
1.Hipocondriasis (Hs): es una evaluación del grado de preocupación anormal por las propias funciones corporales.
2.Depresión (D): evalúa la profundidad del síntoma o síndrome clínico conocido como depresión.
3.Histeria (Hy): mide el grado en el que el sujeto es similar a los pacientes con el síndrome de la histeria de conversión.
4.Desviación psicopática (Pd): evalúa la ausencia de una respuesta emocional profunda, la incapacidad de beneficiarse de las experiencias y la desconsideración hacia las normas sociales.
5.Masculinidad-Feminidad (Mf): mide las tendencias hacia los patrones de intereses masculinos o femeninos.
6.Paranoia (Pa): intenta delimitar a sujetos caracterizados por delirios de persecución, suceptibilidad o sospecha, hipersensibilidad, y normalmente paranoia.
7.Psicastenia (Pt): evalúa las conductas fóbicas o conductas compulsivas, tanto explícita como implícita.
8.Esquizofrenia (Sc): evalúa el grado de similitud con los pacientes que se caracterizan por pensamientos y conductas inusitadas y extrañas.
9.Hipomanía (Ma): mide el factor de personalidad característico de personas que presentan una marcada superproductividad de pensamiento y acción.
0.Introversión Social (Si): intenta evaluar la tendencia a aislarse del contacto social del sujeto respecto a otras personas.
C.Escalas adicionales, son la siguientes:
1.Fuerza del Yo (Es): indica la cohesión de la estructura de la personalidad para actuar ante las presiones externas y las tensiones emocionales internas que pueden desorganizar el equilibrio de sus patrones de conducta.
2.Dependencia (Dy): indica la necesidad de dependencia de cada sujeto.
3.Dominancia (Do): permite detectar la iniciativa social, la capacidad de mando, persistencia, acciones esforzadas, preocupación e identificación con la comunidad o sociedad y sentido de la responsabilidad.
4.Responsabilidad (Re): permite medir el nivel en el que el sujeto acepta la consecuencia de su conducta, la confianza que aporta, la conciencia de obligaciones de grupo, sentido de grupo al que pertenece, y nivel de integridad.
5.Control (Cn): indica la capacidad de autocontrol y de control de la personalidad.
Se considera que toda puntuación típica, obtenida en alguna de las escalas, que supere la puntuación típica de 70 o sea inferior a la puntuación típica de 30 es considerada como indicativa de psicopatología, mientras que las puntuaciones típicas entre 30 y 70 son indicativas de normalidad. Siendo la puntuación típica media la de 50.
Para la corrección se utilizará el Código de welsh:
PT (90 ; > ) * PT (50 ; 60) /
PT (80 ; 90) " PT (40 ; 50) :
PT (70 ; 80) ' PT (30 ; 40) # izq.
PT (60 ; 70) - PT (< ; 30) # der.
En cuanto a la Escala autoaplicada para la evaluación de la Ansiedad de Hamilton, consta de 14 items que si bien miden un factor general de ansiedad, puede dividirse en dos, un factor relacionado con ansiedad píquica compuesto por los items 1 a 6 y el item 14, y otro factor de ansiedad somática compuesto por los items del 7 al 13 ambos inclusive. Mide la frecuencia de la sintomatología en una escala de puntuación de 0 a 4, correspondiente Nunca (0), Algunas veces (1), Bastantes veces (2), Casi siempre (3) y Siempre (4).
Los items son los siguientes:
1.Humor ansioso; 2.Tensión; 3.Miedos; 4.Insomnio; 5.Nivel intelectual cognitivo; 6.Humor depresivo; 7.Síntomas somáticos musculares; 8.Síntomas somáticos sensoriales; 9.Síntomas cardiovasculares; 10.Síntomas respiratorios; 11.Síntomas gastrointestinales; 12.Síntomas genitourinarios; 13.Síntomas vegetativos, y 14.Conducta en la entrevista.
Respecto a la escala de depresión de Beck, está formada por 21 itmes, los cuales se contestan eligiendo una de las varias alternativas que presenta cada uno de los items, alternativas que están puntuadas de 0 a 3.
Los items se corresponden a:
1.Estado de ánimo; 2.Pesimismo; 3.Sentimiento de fracaso; 4.Insatisfacción; 5.Sentimiento de culpa; 6.Sentimiento de castigo; 7.Odio a sí mismo; 8.Autoacusación; 9.Impulsos suicidas; 10.Períodos de llanto; 11.Irritabilidad; 12.Aislamiento social; 13.Indecisión; 14.Imagen corporal; 15.Capacidad laboral; 16.Trastorno del sueño; 17.Cansancio; 18.Pérdida de apetito; 19.Pérdida de peso; 20.Hipocondría; 21.Sexualidad.
6.2.3. Procedimiento.
Una vez administradas las pruebas psicométricas, se analizan los resultados obtenidos. En cuanto al Cuestionario de Personalidad MMPI, se analizan las escalas de validación, las escalas clínicas y las escalas adicionales, se obtiene el perfil digital a través del Código de Welsh y el perfil gráfico, del mismo modo se obtiene la combinación de escalas más representativas, este análisis se realiza en base a las puntuaciones típicas. En cuanto a la Escala de Ansiedad, se analiza tanto el resultado de ansiedad global, como los resultados parciales, es decir, la ansiedad psíquica como la ansiedad somática. En cuanto a la Escala para la evaluación de la Depresión se analizan los resultados, al igual que en el caso de la ansiedad, en base a las puntuaciones promedio de respuesta.
6.3.RESULTADOS.
Para los sujetos del grupo compuesto por personas diagnosticadas de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, se obtienen los siguientes resultados:
6.3.1.Cuestionario de personalidad MMPI.
En cuanto al cuestionario del MMPI, para todos los sujetos pertenecientes al grupo, el perfil según el Código de Welsh es el siguiente: F'LK?: 728" 56 30 41- 9/ DyCn-ReDo:#Es siendo la combinación principal la C-728.
El perfil refleja varias escalas que superan la puntuación típica de 70; estas escalas son Validez (F), 7.Pt Psicastenia, 2.D Depresión y 8.Sc Esquizofrenia. Todas ellas reflajan la combinación C-728.
Analizando las puntuaciones por escalas se puede ver que los pacioentes diagnosticas con TOC presentan:
Según la escala F una tendencia ligera de pensamiento inusual o invonvencional, falta de interés y de cooperación; respecto a la escala 7.Pt de psicastenia y según su puntuación típica de 84, de carácter moderado, refleja sujetos con religiosidad, preocupados, moralistas, aprensivos, rígidos y meticulosos, insatisfacción vital y con sus relaciones sociales, con ansiedad severa o moderada, presentan un cuadro caracterizado por la meditación, temores irreales, obsesiones, compulsiones o fobias, dudas excesivas, indecisiones, poca confianza en sí mismos y baja autoestima. La escala 2.D de depresión con una puntuación típica de 83, de carácter moderado, refleja indicios de depresión severa, preocupación extrema y pesimismo, conducta indecisa, aislamiento social, insomnio, sentimientos de inadecuacidad y a veces rasgos delirantes. La escala 8.Sc de esquizofrenia, con una puntuación típica de 82, de carácter moderado, refleja sujetos con comportamientos inusuales, acéntricos pero que pueden mantener una adaptación social y vocacional, son socialmente introvertidos, tendencia a evitar la realidad y presentan impulsos inaceptables buscando la realización de sus fantasías, sugiere la presencia de desórdenes del pensamiento, confusión, pensamientos extraños, y creencias y actividades raras. La combinación C-728 refleja sintomatología moderada predominando la depresión, ansiedad, sufrimiento psíquico general con fuertes características obsesivas, son sujetos autoanalíticos, introspectivos, intelectualizantes en busca de solución a sus problemas, con dificultades de concentración, preocupaciones excesivas, falta de autoestima, piensan frecuentemente en el suicidio, introvertidos, aislados y distantes.
Por su parte, el código de Welsh para los hombres es el siguiente:
F"K?L: 728"5'60 34 19- Dy'Cn-ReDo:#
Es con una combinación C-728. Esto nos indica que las escalas que superan la puntuación típica de 70 son la escala de validación (F), la escala de 7.Pt de psicastenia, la escala 2.D de depresión, la escala 8.Sc de esquizofrenia y la escala 5.Mf de masculinidad-feminidad; presenta una combinación básica de C-728. Todo ello indica que los sujetos varones afectados por comportamientos obsesivo-compulsivos se asemejan a las características evaluadas anteriormente, a lo que hay que añadir, según las escalas 5.Mf con una puntuación típica de 70, de carácter ligero, que son sujetos inteligentes, imaginativos, sensibles, con tendencia a la preocupación, con amplios intereses y pasivos. Además, según al escala de Dependencia (Dy) con una puntuación típica de 70 indica una ligera dependencia a figuras de autoridad o íntimamente allegadas.Por su parte, el código de Welsh para las mujeres es el siguiente:
F*L?K: 827'36 051-49/ Dy-CnRe:#Do
Es con una combinación C-827. Las mujeres se asemejan a las características globales más que lo hombres, con características dependientes dentro de los parámetros normales, pero a diferencias de ellos destaca la puntuación de la escala F, con una puntuación típica de 82 que refleja una tendencia a aparecer como personas inadecuadas o enfermas buscando la forma de evitar sus responsabilidades, al tiempo que denota una falta de colaboración. Esto puede ser una característica que favorezca la dificultad a la hora de la eficacia terapéutica.6.3.2.Escala para la evaluación de la ansiedad.
Se encuentra, analizando las puntuaciones medias dadas por los pacientes a cada uno de los items de la Escala de Ansiedad, que se obtienen una puntuación media total de 13,80/56 con un porcentaje del 24,64% que se corresponde a una tasa de ansiedad ligera. Se observa que la ansiedad psíquica es de 8/13,80 con un porcentaje de 57,97% y una ansiedad somática de 5,80/13,80 con un porcentaje de 42,03%; ambas catalogadas cualitativamente de moderadas, destacando ligeramente la ansiedad psíquica sobre la somática.
Analizando los items según cada una de las puntuaciones medias y teniendo en cuenta la frecuencia de la sintomatolgía, se pueden jerarquizar de la siguiente forma: Con una frecuencia de "siempre", valorada con 4 puntos, no se contesta de forma promedio ningún item; del mismo modo ocurre con la frecuencia "casi siempre" con un valor de 3 puntos; sin embargo, con una frecuencia de "bastantes veces" con un valor de 2 puntos se pueden determinar los items de tensión, humor ansioso, miedos e insomnio; con una frecuencia de "algunas veces" y valor de 1 punto los items correspondientes a dificultad de memoria y concentración, síntomas vegetativos, humor depresivo, síntomas somático-sensoriales, síntomas respiratorios, síntomas gastrointestinales, nivel somático-muscular, síntomas cardiovasculares y síntomas genitourinarios; por último, con una frecuencia promedio de "nunca" y un valor 0, destaca la conducta de ansiedad durante la entrevista o evaluación.
6.3.3.Escala para la evaluación de la depresión.
Los resultados del análisis de la escala indican que el promedio de la puntuación es de 16,50 sobre un total de 62 puntos posibles, siendo el porcentaje de 26,61%, lo que se corresponde con una intensidad depresiva leve.
La jerarquización de los items es la siguiente: Con una puntuación de 3 puntos, el item correspondiente a hipocondría, que corresponde a "estoy constantemente pendiente de lo que me sucede y cómo me encuentro". Con una puntuación de 2 puntos, los items correspondientes a pesimismo que atañe a "creo que nunca me recuperaré de mis penas" y/o "no espero nada bueno de la vida"; sentimiento de fracaso que se corresponde con "siento que he hecho pocas cosas que merezcan la pena" y/o "veo mi vida llena de fracasos"; insatisfacción con "ya nada me llena"; sentimiento de culpa con "me siento bastante culpable" y/o "me siento prácticamente todo el tiempo mala persona y despreciable"; autoacusación con el item "me acuso a mi mismo de todo lo que va mal" y/o "siento que tengo muchos y muy graves defectos"; alteración de la percepción de la imagen corporal con "siento que hay cambios en mi aspecto físico que me hacen paracer desagradable o menos atractivo"; y por último, dificultad en su capacidad laboral con "necesito un esfuerzo extra para empezar ha hacer algo". Con un punto los items, correspondientes a alteración del estado de ánimo, sentimiento de castigo, odio a sí mismo, irrtabilidad, aislamiento social, indecisión, trastorno del sueño, cansancio y pérdida de peso. Con 0 puntos ideación suicida, llanto y alteraciones sexuales.
Según el promedio de 16,50 puntos, el perfil de los sujetos obsesivos, según la Escala de Depresión, indica en general una hipocondría con un estilo atributivo interno y con dificultades en su capacidad laboral.
6.4.CONCLUSIONES.
Como se ha visto, los sujetos diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo y que desarrollan conductas anormales obsesivas y compulsivas, al ser sometidos a pruebas psicométricas se observa que el perfil del MMPI es moderado y refleja una combinación C-728, caracterizado por la presencia de sintomatología moderada predominando la depresión, ansiedad, sufrimiento psíquico general con fuertes características obsesivas, son sujetos autoanalíticos, introspectivos, intelectualizantes en busca de solución a sus problemas, con dificultades de concentración, preocupaciones excesivas, falta de autoestima, piensan frecuentemente en el suicidio, intovertidos, aislados y distantes. Sin embargo, hay que hacer mención a que no todos los sujetos que en el perfil de personalidad MMPI obtengan esta puntuación han de ser diagnosticados de TOC, pero sí es cierto que los pacientes obsesivo-compulsivos va a obtener este perfil y código de Welsh.
En cuanto a la ansiedad presente es de carácter ligero con un predominio ligeramente superior de la ansiedad psíquica sobre la somática, siendo aquella de carácter moderado y destacando el humor ansioso, el miedo, la tensión y el insomnio.
Respecto a la sintomatología depresiva es de una intensidad ligera, destacando como índice fundamentales la hipocondría por la que el sujeto está constantemente pendiente de lo que que le ocurre y de cómo se encuentra, presencia de un estilo atributivo interno con pesimismo, sentimiento de fracaso, insatisfacción, sentimiento de culpa, autoacusación, alteración en la percepción de la autoimagen corporal y dificultad en su capacidad laboral.
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