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1.Introducción
A continuación se reflejan los resultados generales de la investigación sobre el riesgo de suicidio que presentan los pacientes oncológicos con dolor, que ha sido llevada a cabo entre 1995-1996 en la Unidad de Oncología Médica del Hospital Virgen de las Nieves en Granada y la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de Jaén (España).
Se exponen los objetivos de dicha investigación; los grupos generales de las variables que se han utilizado; los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes en la muestra de estudio; los datos estadísticos correspondientes a la muestra; el perfil bio-psico-social de estos pacientes; las variables que se han detectado como no influyentes y las variables detectadas como influyentes en dicho riesgo de suicidio de un paciente oncológico con dolor; y del mismo modo, una hipótesis de trabajo posterior en base al análisis estadístico de los datos que relacionan las variables temporales con la variable riesgo de suicidio y, por último, las conclusiones generales de la investigación.
2.Objetivos.
Se plantean tres objetivos principales, uno, determinar el perfil bio-psico-social de los pacientes oncológicos con dolor evaluados en base a las variables utilizadas para dicho estudio; en segundo lugar, determinar tanto las variables que influyen en el riesgo de suicidio como las que no lo hacen; y por último, detectar y exponer un método estadístico que permita predecir la probabilidad de riesgo de suicidio en este tipo de pacientes.
3.Variables de estudio.
Se estudian 42 variables, tanto cualitativas como cualitativas, con sus respectivos niveles de variables, que se incluyen en ocho grupos principales, siendo los siguientes:
1.Epidemiológias.
2.Psicosociales.
3.Relativas a la enfermedad neoplásica.
4.Relativas al dolor.
5.Cognitivas.
6.Relativas a la información y conocimiento de la enfermedad.
7.Emocionales.
8.Riesgo de suicidio.
4.Criterios de inclusión/exclusión en la muestra de estudio.
Los criterios de inclusión en el estudio y que deben tener los pacientes son la presencia de enfermedad neoplásica, estar sometidos a tratamiento analgésico y que la asistencia sanitaria se realice en régimen ambulatorio.
Los criterios de exclusión a la muestra son la presencia, en el paciente, de un (1)estado físico con un grado de deterioro tal que impida la evaluación psicológica, generar una (2)reacción emocional severa que impida o dificulte la aportación de datos válidos para la muestra, tener una (3)sintomatología de tipo psicótico y la (4)incapacidad manifiesta para poder oír, hablar o comprender la información que se le expone.
Junto a las posibles situaciones anteriores, se tiene en cuenta un criterio ético personal, respecto a suspender el proceso de evaluación del paciente para incluir los datos en la muestra, en función de la percepción que tenga el investigador del grado de sufrimiento que presenta el paciente al ser sometido a la evaluación; esto no es incompatible con que se evalúe al paciente para ser asistido desde el punto de vista psicológico.
5.Muestra.
La muestra está formada por pacientes pertenecientes a la Unidad de Oncología Médica de Granada y de la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de Jaén (España).
La muestra estadísticamente representativa estaría formada por 102 pacientes, los pacientes que han sido evaluados son 146, de ellos se excluyen 42, y por tanto, los pacientes incluidos en la muestra son N=104.
En los 42 pacientes excluidos se encuentra que hay:
- -Deterioro físico 15 casos
- -Reacción emocional severa 20 casos
- -Síntomas psicóticos 01 casos
- -Incapacidad manifiesta 06 casos
- -Total excluidos 42 casos
La edad media de los pacientes es de 63,5 años. El rango de edad está entre los 24 y los 98 años. Hombres son el 66,3% (69 pacientes) y mujeres el 33,7% (35 pacientes).
6.Características del perfil bio-psico-social del paciente oncológico con dolor.
6.1.Respecto a las variables EPIDEMIOLOGICAS, destacar que predominan los hombres (66,3%) respecto a las mujeres; la edad media de los pacientes es de 63 años; siendo el estado civil predominante estar casado (80,8%); con un número promedio de hijos de 3; el lugar de residencia habitual es rural (66,3%); las profesiones destacadas son las de agricultor (29,8%) para los hombres y la de ama de casa (27,9%) para las mujeres; el nivel cultural que tienen los pacientes es de, al menos, saber leer y escribir (74,8%); la situación laboral es estar jubilado (70,4%); y por último, la fuente de ingresos económicos de la familia es la de recibir una pensión (74,2%).
6.2.En cuanto a las variables PSICOSOCIALES, los pacientes perciben que su relación familiar es, predominantemente buena (68%), al igual que su relación interpersonal (63,1%); sus relaciones de grupo se centran en la familia y los amigos (67%), y perciben que su grado de integración psicosocial es bueno (52,2%).
6.3.En referencia a las variables relativas a la ENFERMEDAD, los tipos de cáncer más frecuentes son el pulmón, mama y estómago (que conjuntamente forman el 50% de todos los casos de la muestra); el estadio de la enfermedad es ECOG IV (62,7%) y en el momento de ser evaluados ya no reciben quimioterapia ni radioterapia (75%); en cuanto al tiempo promedio de enfermedad es de 8 meses y la calidad de vida se corresponde al Indice de Karnofsky IK-7 que indica "No desarrolla actividad alguna. Vivir en casa. Precisar asistencia variablemente. Estar incapacitado para actividad normal".
6.4.En relación a las variables relativas al DOLOR, la localización anatómica predominante es en espalda (21%) y abdomen (20%); en cuanto al tiempo promedio con dolor es de 10 meses, siendo la intensidad cualitativa de tipo moderada-intensa (58%) con un patrón temporal de dolor de tipo episódico (71%) y con una frecuencia de "A veces" (57%).
6.5.Respecto a variables relativas a la INFORMACIÓN DE LA ENFERMEDAD Y CONOCIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO, predomina que el paciente no tenga información sobre su enfermedad (44,2%) y que desconozca su diagnóstico (71,2%).
6.6.Las variables COGNITIVAS, se muestran de forma que los pacientes tienen una sensación de enfermedad alta (51,5%); la aceptación de la enfermedad es mínima (57,4%) y con una expectativa elevada (55,5%) de recuperación con la aplicación del tratamiento, esperan que el tiempo de su recuperación sea de meses (33%) o consideran que nunca se recuperarán (38,5%), creen colaborar en el tratamiento de forma máxima (68%), predomina no saber atribuir la etiología de la enfermedad (48%), creen controlar poco la enfermedad (54,9%), piensan que pueden hacer todo por recuperarse (56%) y el grado de sufrimiento físico y psíquico es medio-alto con un valor aproximado de 6 sobre un máximo de 10.
6.7.Las variables relativas al ESTADO EMOCIONAL, como el deterioro emocional presenta un valor medio de 8,8 sobre un valor máximo de 20 puntos, siendo de tipo medio; en cuanto a la ansiedad ante la muerte se obtiene en la muestra una puntuación media de 6 sobre un máximo posible de 15 puntos, indicando una ansiedad de tipo medio.
6.8.Por último, la variable RIESGO DE SUICIDIO, indica que el 51% de los pacientes no tienen deseo de muerte natural ni disposición al suicidio, el 32,7% presenta deseos de muerte natural y el 17,3% presenta disposición suicida, es decir, planes, ideas, impulsos o algún intento de suicidio reciente.
7.Variables influyentes en el riesgo de suicidio.
Se considera influencia significativa en el riesgo de suicido cuando el nivel de significación es p <= 0,05.
De las 41 variables estudiadas, se hipotetiza que 24 de ellas influyen en el riesgo de suicidio.
Las variables detectadas que no influyen en dicho riesgo son las siguientes:
1.Sexo p= 0,33208
2.Hábitat p= 0,8889
3.Religión p= 0,12633
4.Nivel cultural p= 0,69007
5.Situación laboral p= 0,9603
6.Tipo de cáncer p= 0,27506
7.Tiempo con dolor p=0,5698
8.Patrón de dolor p= 0,17094
9.Conocimiento de la enfermedad p= 0,16438
10.Atribución de la enfermedad p= 0,93662
Las variables detectadas como influyentes en el riesgo de suicidio son las siguientes y ordenadas por orden de significación:
1.Deterioro emocional p= 0,0000
2.Aceptación de la enfermedad p= 0,00001
3.Controlabilidad p= 0,0001
4.Sufrimiento físico p= 0,0006
5.Tiempo con la enfermedad p= 0,003
6.Sufrimiento psíquico p= 0,0003
7.Ansiedad ante la muerte p= 0,0034
8.Relación familiar p= 0,00337
9.Grado de integración p= 0,00545
10.Expectativa de recuperación p= 0,00876
11.Sensación den enfermedad p= 0,01204
12.Intensidad de dolor p= 0,024
13.Localización del dolor p= 0,02425
La variable Estadio de la enfermedad es una variable que no es considerada estadísticamente como influyente, sin embargo indica una marcada tendencia a la influencia en el riesgo de suicidio.
1.Estadio de la enfermedad p= 0,5557
8.Variables predictoras del riesgo de suicidio.
El análisis estadístico indica que las variables que permiten predecir que el paciente tenga disposición suicida son:
1.Deterioro emocional.
2.Aceptación de la enfermedad.
3.Tiempo con la enfermedad.
9.Método de predicción del riesgo de suicidio.
Teniendo en cuenta que la variable Riesgo de Suicidio tiene tres niveles de variable:
1.Sin deseo de muerte ni de suicidio.
2.Deseo de muerte natural.
3.Disposición suicida.
y que las variables predictoras de dicho riesgo son el deterioro emocional,(variable cuantitativa, medida por la puntuación que el paciente obtiene en el cuestionario de Deterioro Emocional, con valores factibles entre 0 y 20), la aceptación de la enfermedad (variable cualitativa, con niveles de variable tipos mínima, media-normal y máxima; es necesario transformar los valores cualitativos en cuantitativos dándole a cada nivel de variable cualitativo dos subniveles cuantitativos, así pues, en el caso de que el tipo de aceptación de la enfermedad expresado por el paciente sea "mínima" el valor de los subniveles es {A1=0; A2=0}, en el caso de que la aceptación expresada sea "normal-media" el valor de los subniveles es {A1=1, A2=0}, y por último, en el caso de que el tipo de aceptación de enfermedad sea "máximo" los subniveles adquieren los valores {A1=0, A2=1}) y el tiempo de enfermedad (variable cuantitativa, medida en meses) se generaría la fórmula predictora que se expone a continuación.
El estudio estadístico aporta una fórmula de predicción del riesgo de suicidio en base a estas tres variables. Si bien es cierto que la variable Aceptación de la enfermedad es cualitativa, supone por ello que cada nivel de la variable obtenga un doble valor cuantitativo, lo que permitiría aplicar la siguiente fórmula de predicción de la probabilidad de riesgo de suicidio (Prs):
cfK + cfDEx(DE) + cfA2x(A2) + cfA1x(A1) + cfTEx(TE)
e
P(rs)=-------------------------------------------------------------------------------------------------------
cfK + cfDEx(DE) + cfA2X(A2) + cfA1X(A1) + cfTEx(TE)
1 + e
e= número e
cfK= -2,0405
CFDE= 0,2244
DE= Valor entre 0 a 20
cfA2= -1,8696
A2= 0 ó 1
cfA1= -1,7042
A1= 0 ó 1
cfTE= 0,0139
TE= Valor en meses
Así pues, el valor obtenido al aplicar la fórmula, en base a los datos del paciente en las tres variables predictoras, estará comprendido entre 0 y 1, indicando la probabilidad que tiene un paciente de tener una disposición suicida.
10.Hipótesis de trabajo posterior.
Teniendo en cuenta las variables temporales cuantitativas que están incluidas en las variables de estudio, es decir, las variables edad del paciente, tiempo de enfermedad, tiempo con dolor y supervivencia esperada, y en relación a la variable riesgo de suicidio, se encuentra que respecto a las variables tiempo de enfermedad, tiempo con dolor y supervivencia esperada, en los tres casos, la disposición suicida es un paso intermedio entre el no deseo de muerte y entre el deseo de muerte natural, ello indica que al principio el paciente no tiene deseos de muerte, posteriormente disposición al suicidio y por último deseo de muerte natural. Esto puede indicar que la ideación, los planes o los impulsos suicidas, incluso el intento, sean una forma de afrontar, por parte del paciente oncológico con dolor, la situación global de la enfermedad y probablemente al detectar que esta disposición no va a generar o no genera una modificación de las condiciones globales de tal enfermedad pasaría a un estado de Indefensión Aprendida ("se haga lo que se haga nada va a cambiar") que justificaría el cambio desde la disposición suicida a un deseo de muerte natural.
Por otra parte, y en cuanto a la variable edad relacionada con el riesgo de suicidio, se encuentra que los pacientes con disposición suicida tienen una edad media de 60,83 años, los que presentan deseos de muerte natural unos 62,86 años y, por último, los que no tienen deseos deseos de muerte su edad media es de 64,79 años.
11.Conclusiones.
Se ha conseguido detectar las características del perfil bio-psico-social del paciente oncológico con dolor sometido a tratamiento analgésico en asistencia en régimen ambulatorio. Se han detectado 13 variables que influyen en el riesgo de suicidio. Las variables que predicen el riesgo de suicidio en estos pacientes son el deterioro emocional, la aceptación de la enfermedad y el tiempo de enfermedad. Se ha obtenido un método de predicción de la probabilidad de presentar una disposición suicida en estos pacientes en base a las anteriores variables predictoras. Se plantea, como hipótesis de trabajo posterior, que la disposición al suicidio es un paso intermedio entre el no deseo de muerte y el deseo de muerte natural, probablemente por ser considerada, esta disposición, un método de afrontamiento ineficaz y que da lugar a que el paciente, posteriormente pase a un estado de Indefensión Aprendida en el cual le queda el deseo de morir de forma natural.
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