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Conferencia
pronunciada en las 1º Jornadas Argentinas del Dolor,
de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor
El trabajo analiza, desde la Psicología de la Salud, la importancia del "miedo al dolor" para las personas que necesitan someterse a una intervención quirúrgica, entendida como factor desencadenante o actual, crisis accidental y pérdida de aportes básicos.
Desde la práctica de la Psicoprofilaxis quirúrgica, como estrategia y técnica psicoterapeútica preventiva, se pone de manifiesto una jerarquía de miedos básicos: a la muerte, el diagnóstico y el dolor. Lo observado, desde la experiencia, muestra la relación de doble pertenencia del cuerpo (somato-psíquica) en la que el dolor emerge de la intersección entre ambos y actúa como experiencia sensorial y perceptual: a) dolor sensación producto del funcionamiento del bagaje biológico, anátomo-fisiológico; b) dolor percepción, efecto de la representación psíquica que cada persona construye y la peculiaridad con que lo expresa (emociones, cogniciones, conductas).
Se señalan aspectos ético-deontologicos de la práctica del psicólogo acerca del "derecho de todo paciente a un tratamiento de alivio del dolor".
La capacidad de olvido del dolor físico es maravillosa, pero el trauma psíquico no se olvida jamás.
Los que sufrieron dolor ¿después lo aguantan menos?
Sí. Es que el dolor no crea jurisprudencia.
Maria Elena Walsh
(Clarin Revista, 21.08.94)
Introducción
El trabajo, sintesis de una conferencia pronunciada en las 1ras Jornadas Argentinas sobre Dolor, realizadas en Sierra de la Ventana en setiembre del año en curso, trasmite desde la Psicología de la Salud, observaciones realizadas en pacientes que deben someterse a intervenciones quirúrgicas y expresan desde la subjetividad, temores y miedos generales y específicos.
El estado actual de los conocimientos y avances de la Psicología, proporciona instrumentos que posibilitan el abordaje preventivo del "miedo al dolor" en pacientes quirúrgicos. Esos instrumentos se pueden incorporar e implementar como práctica sistemática, en ámbitos asistenciales públicos y privados.
Trabajamos con criterios de salud-enfermedad en los que los rótulos psicopatológicos no son relevantes; apuntando a la resolución de la dificultad, problema, síntoma o conflicto; evaluando dificultades, planificando estrategias terapéuticas, con modalidades de intervención y recursos múltiples. Es un modelo psicoterapéutico de abordaje integrativo, con objetivo focalizado en la Intervención quirúrgica y tiempo acotado a las fases del proceso quirúrgico. Como técnica preventiva, permite relevar miedos genéricos ante la enfermedad quirúrgica: a la anestesia, la muerte, el dolor y el diagnóstico.
Describimos sus características, evaluación, objetivos y recursos técnicos, para lograr eficacia en: elevar el umbral del dolor; disminuir niveles de ansiedad, contrarrestar el centramiento de la atención del paciente en el dolor y el control del mismo, entre otras variables.
La práctica evidencia que el "miedo al dolor" surge de la intersección somato-psíquica y actúa, como experiencia sensorial histórica y vivencia perceptual "a priori".
Concluimos señalando aspectos ético-deontológicos de la práctica del psicólogo sobre el "derecho de todo paciente a un tratamiento de alivio del dolor" y proponemos incorporar a los equipos quirúrgicos, profesionales entrenados en la praxis.
Desarrollo
- Delimitación del problema
La expectativa de sufrimiento físico de las personas ante una enfermedad u operación, es una variable común que se presenta al médico general y, al cirujano en particular. El miedo al dolor constituye un obstáculo en la terapéutica quirúrgica. En la práctica es un indicador a considerar antes del acto quirúrgico.
En Psicoprofilaxis quirúrgica (P.Q.), evaluamos material verbal que pacientes adultos, derivados al Servicio de Psicopatología del Hospital, despliegan en la primer entrevista. Indicamos al finalizar, la elaboración de un auto informe de miedos, con la consigna: "Para el próximo encuentro intente escribir todo lo que se le ocurra sobre los miedos que siente sobre la operación, aún cuando le parezca que no tienen relación con ella.".
En el material observamos que la "percepción del miedo al dolor", ocupa el 3er o 4to lugar en las escalas, asociado a incapacidad, inutilidad, descontrol.
- Estatuto del cuerpo
En la enfermedad quirúrgica el cuerpo tiene estatuto para la decisión de conductas médicas a seguir y para la reflexión. Allí comienza la tarea del psicólogo.
El cuerpo se correlaciona con dos órdenes de parámetros: somáticos y psíquicos. Ambos constituyen la unidad de integración psicosomática de la persona. El cuerpo se expresa como tal y posee una doble pertenencia:
a) Real, con materialidad y funcionalidad, dadas por la estructura genético-biológica, anátomo-fisiológica. Se presenta bajo dos modalidades, una visible, manifiesta y otra oculta que inferimos desde el funcionamiento de sistemas, órganos y aparatos.
b) Imaginaria, desde el sentido y significado que cada individuo adjudica a su cuerpo y que, en parte, determina una modalidad peculiar de funcionamiento total.
Aunque en esencia sean distintos, cuerpo y psiquismo constituyen una unidad. Los diferencian sus leyes de funcionamiento. Indisolublemente ligados, están implicados uno al otro. Constitutivos del sujeto, establecen una relación analógica. Esa relación muestra que, a una modalidad de funcionamiento corporal, la psiquis responde acorde a su historia, ya que "cada sujeto constituye una totalidad biológica, psíquica, histórica y socio-cultural".
Desde la materialidad y funcionalidad del cuerpo, la enfermedad de la unidad sómato-psíquica, es una forma de expresión. Será dotada por cada persona de una significación psíquica singular.
- Dolor
El sustantivo dolor etimológicamente deriva del latín "dolor-oris" y significa "Sensación molesta y aflictiva, más o menos intensa, de una parte del cuerpo por causa interior o exterior".
Para la Medicina, significa "Impresión penosa experimentada por un órgano o parte y trasmitida al cerebro por los nervios sensitivos". Ambas definiciones describen el dolor sensación. (Cuadro Nº 2).
La definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor dice:
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional."
En ella se consideran factores psicológicos: experiencia emocional, asocia, subjetivo, experiencias traumáticas. Es decir, que el dolor no es una sensación pura. La definición abre la posibilidad de observar, estudiar e investigar el problema del dolor desde la interdisciplinariedad, para superar interrogantes y respuestas genéricas aún abiertos.
Consideremos otras definiciones que integran lecturas desde la Psicología y la Medicina y reiteran la importancia de las variables psicológicas. (Cuadro Nº 3).
Sigmund Freud (1895) escribe "El dolor produce un gran acrecentamiento de nivel que es sentido como displacer por una inclinación de descarga, que puede ser modificada según ciertas direcciones y una facilitación entre ésta y una imagen-recuerdo del objeto excitador del dolor."
El cirujano canadiense Ernest Sterns (1988) dice que "Sensación es una modalidad difícil de valorar, porque la mayor parte de las sensaciones depende de la interpretación subjetiva y porque los componentes funcionales pueden matizar los resultados de las pruebas. Las respuestas sensoriales se modifican a diferentes niveles neurológicos y la expresión del dolor está sujeta al carácter psíquico del paciente."
Joyce McDougall (1978) conceptualiza "El vínculo entre los dos campos de sufrimiento (físico y psíquico) es tal, que el dolor que surge en uno de ellos siempre provoca un efecto en el otro, por lo menos en la medida en que el psicosoma funciona como un todo ... La frontera entre dolor físico y dolor psíquico es muy sutil y tan confusa como los vínculos entre cuerpo erógeno y cuerpo biológico."
Leonardo Ancona (1989), psicanalista italiano, plantea que "... el sujeto humano es susceptible de dolor y padecimientos físicos, pero transfiere sistemáticamente la experiencia de dolor y padecimiento al plano del sufrimiento". Distingue "padecimiento o dolor físico" de "sufrimiento" y de "dolor mental". Nos ocuparemos de los dos primeros ya que el "dolor mental", nos llevaría al terreno psicopatológico, lo que excede el propósito del trabajo.
En la línea que desarrolla Ancona, "dolor físico o padecimiento" indica una experiencia sensorial discriminativa, que no requiere de representaciones, recuerdos o palabras. A nuestro entender se trata del dolor sensación.
El "sufrimiento" no es siempre dolor. Supone una dinámica psíquica que activa dimensiones afectivo-cognitivas: ansiedad, angustia, miedos, huellas mnémicas representaciones de cosas y de palabras, estilos y esquemas cognitivos. El paciente apela, defensivamente, a un movimiento precoz, no consciente, anticipando perceptualmente la vivencia de dolor físico y padecimiento futuro.
El psicoanalista francés Pierre Marty (1990) sobre los fenómenos del dolor escribe: "El dolor representa un síntoma subjetivo expresado de maneras diversas que siempre posee una significación." Entre otros, el dolor de bases lesionales indiscutibles (dolor sensación) y el dolor "sine materia, sin substratos revelables (dolor percepción).
- Dolor sensación
El dolor sensación es una señal de alarma compleja, que se trasmite por vía neurológica. El paciente describe con palabras y gestos cómo siente sus manifestaciones nocioceptivas, casi siempre sin manifestación significativa de afectividad. Desde la práctica, interpretamos material clínico utilizando las categorías del Cuestionario de dolor de McGill:
* Me quema. Dimensión sensorial térmica
* Me hace retorcer Presión constrictiva
* Es como una aguja que me atraviesa Presión puntual
* Es como un puño cerrado Espacial
* Como una araña que me estruja el pecho Constrictivo
- Dolor percepción
El dolor percepción muestra, desde la Psicología, otra organización a la del dolor sensación para la Fisiología. Es precursor del dolor sensación. (Cuadro Nº 4).
La percepción es definida por Jerome Bruner (1948) como un proceso, subordinado a la dinámica integral de la personalidad, en función de un ciclo que implica tres etapas:
1) Una expectativa o hipótesis.
2) Una información aportada por el ambiente.
3) Un procedimiento de impugnación o confirmación.
La información diagnóstica sobre la terapéutica quirúrgica es un "mensaje psíquicamente crítico".
Actúa como emisor-estímulo-noticia (en el sentido del contenido de una comunicación antes desconocida) que activa funciones y procesos psíquicos. (Cuadro Nº 5).
Receptor del mensaje, el enfermo asocia inmediatamente, sin intermediación de los procesos del pensamiento, representaciones construidas en su historia, de enfermedades, operaciones, dolores. Relaciona la noticia con "su estilo de enfermar y sufrir". Activa la huella mnémica de la experiencia histórica del dolor sensación y emerge la "representación psíquica del dolor" asociada a "miedo a graves e inevitables dolores".
Anticipa lo que imagina será su vivencia de dolor. Independientemente del diagnostico, riesgo, complejidad que la operación implique, le adjudica sentido de cualidades tremendistas a los problemas que suceden en una parte de su cuerpo y requieren una solución quirúrgica. Es una estimación subjetiva de riesgo.
Percibe binomios: salud-enfermedad, vida-muerte. Surge una respuesta intrapsíquica negativa, vivida como amenaza potencial de dolor físico o padecimiento (dolor sensación) con cualidad de sufrimiento (dolor percepción). Así establece un puente que integra lo somático a lo psíquico.
El paciente siente desbordado su Yo, disminuyen las posibilidades de procesar y elaborar la información recibida y se potencia la expectativa de vivencia de dolor, en términos de "padecimiento". En ese sentido, la "representación de dolor" es individual y diferenciada.
Otros factores que influyen sobre la respuesta son:
1] Paciente (sexo, edad, rasgos de personalidad, características perceptuales, estilo cognitivo, momento del ciclo vital, modalidad de resolución de crisis vitales y crisis accidentales, mitos, creencias).
2] Enfermedad: significado que el paciente le adjudica. Importancia objetiva y subjetiva del órgano afectado.
3] Contexto ecológico en que desarrolla su vida cotidiana (microsistema, exosistema, macrosistema).
4] Relación médico-paciente.
5] Connotación y valor socio-cultural de la enfermedad.
Cada sujeto construye y configura su percepción del mundo, de sí mismo, de los otros (Triada cognitiva). Por ende, una representación del dolor que expresa según esa configuración.
Los enfermos quirúrgicos hablan de su "realidad" y trasmiten su peculiar percepción del dolor. Es una experiencia emocional desagradable.
La respuesta a la I.Q. siempre es variable e individual. No es posible predecir la cualidad e intensidad del dolor sensación durante el post-operatorio inmediato. Sí es posible aminorarlo y nó solo con analgesia.
En síntesis, el "dolor percepción" es la respuesta del sujeto, frente a la demanda que la información moviliza, lo conmociona y percibe como amenaza de peligro cercano, relacionado con daño, una lesión real: la enfermedad de una parte del cuerpo que necesita ser curada por medio de un procedimiento quirúrgico.
- Psicoprofilaxis quirúrgica
La fase pre-operatoria es crítica. Brinda la posibilidad de trabajar, junto con al paciente para llegar al post-operatorio con menor riesgo de complicaciones y mayor posibilidad de rápida recuperación. La experiencia muestra que si la ansiedad, la angustia y el estress persisten, en el post-operatorio inmediato y alejado, están asociados al diagnóstico, p.ej. oncológico, y nó al acto quirúrgico en sí.
Entre las variables intervinientes en el acto quirúrgico, el lugar que el paciente adjudica en sus fantasías y temores a la anestesia, a la muerte, al dolor, al diagnóstico, tiene una significación especial. La labor del psicólogo apunta a hacer explícito lo implícito de ello.
- Dispositivo técnico
En la fase pre-operatoria, el paciente manifiesta miedo al dolor (percepción) y al sufrimiento físico (sensación) ante la I.Q.
Las expresiones discursivas están ecuacionadas por su singularidad, y se relacionan con la representación psíquica de dolor y su respuesta al dolor.
En la población de pacientes tratados con esta técnica, el dolor es citado entre el 3er y 4to lugar en una jerarquía de miedos que dan cuenta de una "percepción anticipadora", asociada a "herida o daño provocado" por el acto quirúrgico y sus efectos en el post-operatorio inmediato y alejado.
- Dimensión ético-deontológica
Ponemos el acento en la Deontología, como la parte de la Etica que, si bien no formaliza, proporciona normas que guían los actos de nuestra vida. En este caso los actos profesionales.
Sobre el dolor, entendemos el derecho de toda persona, a peticionar ante los integrantes del equipo de salud que, sea aquel físico o psíquico, sea aliviado, a través de los medios que los profesionales consideren pertinentes y según la necesidad, tanto objetiva como subjetiva de cuadro.
Conclusiones
El dolor es un fenómeno heterogéneo y complejo. Su configuración es, efecto de múltiples determinantes y factores, a su vez transversalizados por diversas dimensiones. Al calificar su configuración como "compleja" no damos una explicación ni interpretación, sólo una de las lecturas posibles, señalando los obstáculos que encontramos para dilucidarlos.
Proponemos incorporar a los equipos quirúrgicos, profesionales entrenados en esa praxis para que, simultáneamente a los estudios pre-operatorios, los pacientes sean evaluados en entrevistas psicológicas pre-quirúrgicas que posibiliten su cooperación activa y coadyuve en la eficacia del tratamiento quirúrgico.
La técnica de la Psicoprofilaxis quirúrgica, proporciona un apoyo considerable a la labor del equipo quirúrgico, y posibilita a los pacientes alcanzar un adecuado equilibrio bio-psico-social ante la operación.
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