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Pensar lo somático, en Psicoanálisis, implica, al mismo tiempo, delimitar un campo. Se trata de un cuerpo afectado, pero de una afectación distinta de la que estudia la Medicina. Cuando hablamos de cuerpo, en Psicoanálisis, hablamos del único cuerpo que el humano posee: un cuerpo en relación con la psiquis, un cuerpo sobredeterminado por el sistema inconsciente. Cuerpo que desafía, permanentemente, los parámetros físicos y biológicos.
Si hablamos de inconsciente, hablamos entonces, de pulsion, de deseo, de angustia, términos íntimamente relacionados a la génesis, desarrollo y curación de enfermedades.
Una interpretación psicoanalítica genera efectos terapéuticos sobre la vida del paciente, eficacia dada porque en toda enfermedad, dijimos, está implicado el sujeto psíquico. Existe siempre un factor eficaz y específico, desencadenante de la enfermedad actual, que coincide temporalmente con la aparición de la enfermedad: en el caso que nos ocupa, una pancreatitis aguda por obstrucción.
El humano nace enfermo, nace inmaduro, nace sin contar con las condiciones necesarias para vivir, nace fallado. Y esto ya nos lo anuncia Freud en su libro Inhibición, Síntoma y Angustia. El cuerpo está sobredeterminado por lo psíquico, porque para el hombre no hay cuerpo biológico que no se inscriba, como cuerpo pulsional.
Una pulsion que, como concepto, hace borde, toca e inscribe en el cuerpo, el significante que lo toca. Somato-psíquico o psicosomático, son dos articuladores del mismo fenómeno: un cuerpo atravesado por el lenguaje, un cuerpo humano.
Ante las mismas posibilidades de contraer una enfermedad, dice el Dr. Menassa, y de su curación, observamos que algunos enferman y otros no, que algunos curan rápidamente por efecto de la medicación, y otros no. Esta doble implicancia entre lo psíquico y lo somático, sobredetermina las relaciones que las personas establecerán con la enfermedad y con la salud.
Sabemos que son los criterios de salud y enfermedad, el centro sobre el cual giran las posibilidades de tratamiento de enfermedades. La medicina científica siempre ha considerado el cuerpo como cuerpo biológico, un cuerpo real posible de medir, cuantificar, localizar, y tocar.
Para el Psicoanálisis, los mismos mecanismos psíquicos presentes en todos los seres humanos llevan, en algunos casos, al amor, la creación, en otros, a la enfermedad, la muerte. Nada existe en el hombre que no esté tocado por el lenguaje, trastocado por el lenguaje. Hay patologías donde, lo que ocurre, no tiene relación con el diagnóstico preciso, ni con la medicación, ni con el paciente cumpliendo las indicaciones dadas por el profesional, sino con el deseo inconsciente que produjo el comienzo mismo de la enfermedad, y la sostiene.
Para poder entender la enfermedad, hay que entender que el sujeto nunca abandona lo que consigue, y que cuando lo abandona, es con un gran gasto psíquico (enfermedad)
Ya en 1905, decía Freud en Psicoterapia por el Espíritu: ‘...tratamiento psíquico denota mas bien, tratamiento desde el alma, un tratamiento de los trastornos anímicos como de los corporales, que actúan directamente sobre los seres humanos".
También afirma que, la única salud posible, desde el Psicoanálisis, es la sustitución. El sano psíquicamente puede sustituir un objeto amoroso por otro, un ideal por otro ideal.
Entonces, lo que nos interroga es: ¿por qué en iguales circunstancias, unos enferman y otros no? ¿Qué hace que una enfermedad se desencadene en determinado momento de la historia de un paciente?
CASO CLINICO
El paciente presentaba un cuadro de litiasis biliar diagnosticado 4 años atrás, con indicación de intervenir quirúrgicamente, indicación que el paciente posterga, automedicándose ante intensos dolores, hasta que presenta un abdomen agudo, que lo lleva a la internacion y pronta intervención. Se le extraen cálculos biliares, pero los médicos se encuentran, además, con un cuadro de pancreatitis por obstrucción de colédoco. El estado del paciente es grave. Durante su permanencia postoperatoria, en la unidad de terapia intensiva, y posteriormente en la sala, presenta una actitud de desobediencia a las indicaciones médicas, y un rechazo de su condición de gravedad ante la enfermedad, realizando acciones prohibidas, como ciertos movimientos, el beber agua, o quitarse la vía del suero. Ante esta situación, el médico tratante solicita la intervención de un psicoanalista.
El paciente presentaba, hasta el momento, un cuadro de excitación generalizada, y una posición de omnipotencia, que lo llevaba a ostentar un saber sobre su condición, en detrimento del médico. Su estado empeora.
Primer corte
El narcisismo constituye un eje, un articulador teórico-clínico del Psicoanálisis. Es considerado como un ordenador estructurante de las instancias psíquicas. Al narcisismo, Freud lo define como un "nuevo acto psíquico" que da origen al Yo. La unificación de las pulsiones parciales conforma un yo, que hasta entonces, estaba apenas esbozado y disperso.
El punto más difícil de todo el sistema narcisista, es la creencia de inmortalidad, del yo.
El paciente había estado en tratamiento psicoanalítico por 3 años. Lo interrumpe, y vuelve a encontrarse con la psicoanalista al borde de su cama de hospital, borde que impone el movimiento pulsional, dibujando los contornos: lo de adentro, lo de afuera, ¿qué cuerpo?
El órgano enfermo, el desconocimiento de ese cuerpo lacerado, doliente, el que ahora padecía los contornos de la vida, transitando por la senda de la muerte. Vida y muerte, Locura - Sanidad.
El paciente, se dirige a la psicoanalista, en el punto mismo de la frase, que había interrumpido 3 años atrás, al levantarse del diván:
"mira lo que me pasa, justo ahora, que iba a divorciarme después de 5 años ( de su primera mujer), y lo de A.
Analista: que es lo de A?
Paciente: que está embarazada.
A. es su actual esposa. Confluyen aquí la inauguración de una función, la paternidad, y el advenimiento de lo nuevo, una nueva vida, una marca que lo sexualiza, lo temporaliza, lo inscribe en la especie humana dentro de esa doble inscripción que trae la descendencia, como sujeto mortal.
Y una separación, un corte: el divorcio, decisión que había sido largamente postergada por el paciente.
Presenta el cuadro de abdomen agudo a pocos días de haber tomado esta decisión de corte con la antigua relación, corte que finalmente, se da en lo real.
Una herida abierta en el Yo, la herida narcisista, tanto que produce dolor psíquico y también, dolor físico.
Un objeto de amor, que el Yo se debate por abandonar. Y una herida abierta que atraviesa de lado a lado, el abdomen del paciente, una herida que los médicos no pueden cerrar. El Yo se siente herido en su integridad.
La intervención de la psicoanalista, es, también, ordenadora: se trabaja con el núcleo familiar, organizando las visitas, y las personas a cuyo cuidado quedará el paciente.
Para el paciente, es un orden que instaura una ley: la Ley del Padre. Debe obedecer las indicaciones de los médicos para su recuperación.
La Ley del Padre habilita, a la vez que prohíbe. Es a partir de la prohibición que el sujeto queda habilitado para la vía del deseo.
Para este paciente, la prohibición de beber agua era una dura prueba, ya que la había transgredido anteriormente, y de reincidir en su trasgresión, podía morir.
La no aceptación dela castración conlleva la creencia de la inmortalidad, que subyace en todo humano. Castración y muerte son dos significantes que van juntos, que significan una puntuación, una medida que, cuando falla, puede el sujeto, mediante ciertos mecanismos psíquicos, presentificarla en lo real, es decir, en vez de discurrir entre palabras y que ésta acontezca de manera simbólica, la castración se juega en lo real.
Dice Piera Alaugnier que el yo se relaciona con el cuerpo propio como el primer bien, es el primer objeto que catectiza el Yo. Este cuerpo es fuente de placer, placer narcisista e identificatorio. Pero no solamente como cuerpo de placer es que el Yo encuentra a su cuerpo, también como cuerpo de sufrimiento. El cuerpo, ese objeto del que nos creemos poseedores y amos, puede convertirse, sin que el yo lo quiera ni pueda preverlo, en una fuente de sufrimiento.
El cuerpo pasa así, a ser la sede de una pulsion, que, sin mediación, viene a entorpecer su función, y hasta su estructura, en torno de un goce primordial.
El narcisismo, encarnado en un cuerpo invencible, inmortal, se desmorona. Aparece un cuerpo dolorido, partido en dos, mutilado por la herida abierta que mostrara otra cara de ese cuerpo, no ya de la imagen, sino lo intimo, lo siniestro.
Una herida trazada en la propia geografía del paciente, un tajo que lo parte, lo escinde.
El Yo no quiere morir, y si volvemos a Freud, él nos dice que no hay representación psíquica de la propia muerte, sino que hay amenaza de castración. El narcisismo va a tener que elegir entre una muerte simbólica o una muerte real, una vuelta al cuerpo donde la amenaza de castración se torne real.
"Aceptada la castración, el sujeto aceptará encontrarse con la muerte por el camino mas largo, el camino de la vida"( S. Freud> Obras Completas)
Segundo Corte
El paciente empeora. Se decide su traslado a un hospital especializado (Htal. Argerich). Se lo interviene quirúrgicamente por segunda vez, dejándole "realmente": "la herida abierta"
Pasa unos días en Terapia Intensiva con pronóstico reservado, las probabilidades de vida, son pocas. El paciente continua con dos sesiones diarias, dentro de la unidad de terapia intensiva. El sujeto se debatía entre la vida y la muerte. Era del orden de una decisión: la necrosis avanzaba, las complicaciones renales, también.
Una vuelta al cuerpo donde la amenaza de castración se transforma en real: extirpación del 70% del páncreas.
Las intervenciones de la psicoanalista giraban en torno a la decisión del divorcio, vivido por el paciente como irrealizable, o como una muerte (cuestión que jugaba ahora en lo real). Y en torno a la decisión de vivir, con una nueva mujer, que le trae, además, ese estado particular de vida: un hijo.
Vivir, le significaba cambiar de vida, una vida anterior por una vida futura, "cortar "con un pasado "necrosado", encapsulado en su cuerpo. Pero, ¿triunfaría la pulsion de vida? Daría este sujeto un paso más, la sustitución del objeto? O dejaría de desear, sobreviniendo así, la muerte?
Freud nos dice que el sujeto biológico muere, cuando el sujeto psíquico deja de desear. En la clínica, con este paciente fue comprobable.
Un mandato será seguir viviendo, y toda la investidura de objeto se atrincherará en el Yo, como única posibilidad. Un egoísmo permitirá la recuperación, en detrimento de la capacidad de amar.
Un campo pulsional tendrá que triunfar sobre el otro, reconocer y aceptar esta transformación.
El sujeto hace un viraje. Hay una reversión del cuadro clínico: se interrumpe el proceso de necrosis. El paciente comienza, rápidamente, su recuperación.
Toda experiencia analítica es una experiencia de significación, lo cual quiere decir que los seres humanos nacen con toda clase de disposiciones heterogéneas. Cualquiera sea la suerte biológica, lo que el análisis le revela al sujeto es su significación por medio de la palabra, que no es cualquier palabra, sino la interpretación psicoanalítica.
En el tratamiento de la enfermedad, aún en aquellas de etiología orgánica, no debe descuidarse la salud psíquica del paciente.
Lic. Alejandra Madormo
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