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"La escritura es la escena de la historia y el juego del mundo."
Jacques Derrida
Juan es un paciente de 43 años, con quien tuve posibilidad de trabajar mientras me desempeñé en el Hospital de Día para Trastornos Psiquiátricos Severos de un Hospital general de la V Región.
Desde hace años estaba en controles en el Policlínico de Psiquiatría del Hospital. Lo primero que conocí de él, antes incluso que a él mismo, fue su diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Haré más adelante algunos breves comentarios sobre la manera en que este diagnóstico se fue actualizando en el encuentro con el paciente.
Tuve por primera vez contacto con él en mayo de 2001, ocasión en la que asistió a una entrevista en la que participé junto a su Psiquiatra (quien lo derivó al centro), otro Psicólogo y un Asistente Social. Refirió que posteriormente a la finalización de la enseñanza media hizo su primera crisis, y un primer tratamiento psiquiátrico que abandonó prontamente. Luego de realizar el Servicio Militar, en 1975, parece precipitarse ya definitivamente en la psicosis. Ha realizado 19 intentos de suicidio, número considerable, todos concentrados en lo que llama "la primera época de la enfermedad". Nos pidió que apoyáramos a su familia con información sobre lo que a él le ocurre: "Para que sepan de verdad lo que pasa en una esquizofrenia".
Cabe hacer un nexo con el momento particular del lugar en donde se realizó el tratamiento, esto es, un centro público de salud mental en formación, cuyo objetivo fundamental era realizar tratamientos multidisciplinarios a personas con esquizofrenia y otros cuadros psicóticos. La primera entrevista de Juan fue realizada con bastante antelación a la fecha de puesta en marcha de las actividades del centro. Cuando finalmente estuvimos en condiciones de ofrecer al paciente lo solicitado, a cuatro meses de ese primer contacto, fuimos rechazados.
Fue poco después de un año que volvimos a recibirlo, nuevamente por derivación de su Psiquiatra. En ese segundo momento se mostró dispuesto a incorporarse en un grupo de ergoterapia, dirigido por la Terapeuta Ocupacional del equipo. Pasado algo más de un mes solicitó ser atendido de forma individual por mí, argumentó su solicitud planteando que le había costado mucho sobrellevar el impacto de su enfermedad y que deseaba ser más constante en sus esfuerzos (poseía una historia laboral bastante errática). Luego de discutirlo en equipo, decidimos que el paciente iniciara este trabajo. A sugerencia suya, abordamos un periodo inicial de revisión biográfica, con apoyo de material escrito por él. Su escritura abrió una primera vía de acceso a una clínica esencialmente desconocida para quien estaba instalada en el lugar del supuesto saber.
Pronto la psicoterapia incorporó un nuevo objetivo: apoyar al paciente en un proceso de cambio de su tratamiento farmacológico (¿proselitismo del Ministerio de Salud?). Es así como, a tres meses de iniciada esta psicoterapia, comenzó a recibir nuevos medicamentos, con efectos colaterales mucho menores.
Hasta ahora, como equipo nos llamaba la atención el adjetivo paranoide de su esquizofrenia, término habitualmente reservado por los psiquiatras para los cuadros más productivos, con alucinaciones y delirios. En él aún no nos encontrábamos con estos elementos, sólo habíamos tenido posibilidad de observar una disposición un tanto suspicaz en el contacto con los otros. Pronto esta inclinación se haría presente con más fuerza, a propósito de la impresión del paciente de ser excluido arbitrariamente de la asignación de un beneficio para los gastos de movilización en que incurría durante el tratamiento, beneficio administrado por los propios pacientes y sus familiares. Esta situación motivó su salida abrupta de una reunión de asamblea del Hospital de Día, hecho en sí no grave, ya que el centro no consentía la asistencia en contra de la voluntad del paciente. Cuando sí se tornó preocupante fue cuando sus familiares nos informaron telefónicamente que Juan se negaba a asistir al Hospital de Día y a recibir cualquier tipo de medicamento... luego de gran insistencia de su familia, especialmente de una hermana cercana, accedió a mantener los controles exclusivamente con su Psiquiatra, decisión que al resto del equipo sólo le quedó consentir.
Pasado un mes, habiéndose estabilizado en gran medida su humor delirante, volvió a solicitar mi asistencia. Con el paso de las semanas, comenzó a trabajar en un kiosko con un amigo y decía sentirse mejor. Señaló: "Para una persona como yo un lugar como este es como encontrar pan y agua, en el sentido espiritual".
Al cabo de unos seis meses de asistencia regular al centro y todas sus actividades, tiempo en que se incorpora a trabajar regularmente en el kiosko de su amigo, planteó en una sesión de psicoterapia dos frases, como al margen una de otra: "Estoy independizándome" y "Estoy dependiendo de ustedes". En este punto, parece materializarse una transferencia que vehiculiza una función identificatoria, elemento que algunos autores han puntualizado en el trabajo con las psicosis: parecía que algo del orden del ser estaba en juego en esta relación. Además su transferencia, más que dirigirse a una figura específica, parecía orientarse a la institución completa, a ese "ustedes" del que llega a depender.
Es en este periodo que hace aparición un nuevo elemento que, a posteriori, impresionará como fundamental en el trabajo realizado con el paciente. En una sesión él decide que la mejor manera de que yo conozca sus logros importantes en la vida es que me traiga algunos documentos personales, como por ejemplo el Diploma de su Licencia de Educación Media. Y efectivamente, a la sesión siguiente trae su Diploma y rememora algunas situaciones de la época escolar. Luego de finalizar la sesión, al llegar a la oficina en que confirmábamos la próxima hora, dice: "Sabe que tengo este otro papel, fue el que me dieron cuando terminé el Servicio Militar". Muestra en ese momento una hoja de roneo mecanografiada, amarillenta y roída en varias partes por el paso del tiempo. "Pero sabe que lo leo y lo leo y no entiendo nada de lo que dice ahí. ¿Me la podría escribir en el computador?". Su petición me tomó por sorpresa, tuve la vaga impresión de que algo importante estaba jugándose en la transferencia... sólo atiné a decirle que guardaría el documento hasta la próxima sesión y que ahí volveríamos a revisar el tema.
En este punto comenzaré a desarrollar la temática central del trabajo, esto es, la relación entre escritura y una (posible) psicoterapia de las psicosis. Claramente no es un tema nuevo: al decir de algunos psicoanalistas, incluso, el trabajo con la escritura permitió alumbrar "... una esperanza en todos aquellos que desesperaban de encontrar una brújula que orientara su práctica frente a esa clínica tan resbaladiza, las más de las veces frustrante, a menudo desahuciada, la del sujeto psicótico." (Pujó, 2001).
Antes de retomar este tema, parece necesario esbozar algunas cuestiones que bordearon la realización de esta intervención clínica.
Dada mi perplejidad inicial, decidí llevar esta situación del tratamiento a la reunión clínica del equipo, para tratar de pensar qué elementos pudieran derivarse del hecho de realizar (o no) la transcripción de dicho documento. En las reuniones clínicas participábamos todos quienes desarrollábamos alguna labor directa con los pacientes, esto es, Terapeuta Ocupacional, Psiquiatra, Asistente Social, Técnico Paramédico y yo. Circularon una serie de puntos en la discusión, finalmente concluimos que trabajar esta demanda del paciente parecía ser necesario, aunque por motivos que resultaban enigmáticos. Debo señalar asimismo una suerte de curiosidad morbosa de varios por conocer qué aparecía en el documento. Juan había hecho su Servicio Militar en los años más duros de la represión de la Dictadura, en el Regimiento de Tejas Verdes, tristemente célebre en nuestro país.
Es así como, motivada por una suerte de compromiso con una historia particular y en cierto punto con la historia del país mismo, decidí trabajar con el paciente aquel documento.
En la búsqueda de elementos que permitan pensar la relación entre escritura y psicosis aparece la preocupación de Freud por los problemas de la memoria, esto es, por el modo de inscripción de los acontecimientos en lo psíquico, o la escritura psíquica. La reflexión freudiana sobre las modalidades de inscripción psíquica es desarrollada en la distinción entre representaciones-palabra y representaciones-cosa, distingo teórico que permitirá pensar el inconsciente en el sentido de lo reprimido y el inconsciente propiamente tal. Detengámonos por un momento en este punto.
Siguiendo a Laplanche, podemos entender la representación como aquello que, del objeto, viene a inscribirse en los sistemas mnémicos. La representación-cosa supone, precisamente, una relación más inmediata con la cosa, pudiendo concebirla como un equivalente del objeto percibido. Freud la define de la siguiente manera: "... consiste en la investidura, sino de la imagen mnémica directa de la cosa, al menos de huellas mnémicas más distanciadas, derivadas de ella…" (1915, p. 198). La representación-palabra alude a la imagen mnémica habiendo adquirido el "índice de cualidad" específico de la conciencia: la asociación a una imagen verbal. Vemos así que la distinción entre representación–cosa y representación–palabra tiene, en Freud, un alcance tópico fundamental; siendo las primeras características del sistema Icc y las segundas del sistema Prcc-Cc.
Podemos considerar también la cercanía del concepto de representación al de significante. Laplanche incluso sugiere que la representación-cosa puede ser entendida como "significante preverbal". Dejemos acá este punto.
Memoria, representación, inscripción psíquica. Intentaré continuar articulando estos elementos.
No sólo en el contexto de la reflexión psicoanalítica sobre la memoria Freud prestará atención al problema de la escritura psíquica. Señala en El interés por el psicoanálisis (1913), al referirse a la ciencia del lenguaje: "Por ‘lenguaje’ no se debe entender aquí la mera expresión de pensamientos en palabras, sino también el lenguaje de los gestos y cualquier otro modo de expresar una actividad anímica, por ejemplo la escritura." (p. 179). Aquí parecen distinguirse claramente palabra y escritura... continuaremos rastreando esta distinción y sus alcances.
En el artículo Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños (1917[1915]), Freud deja entrever que las operaciones con palabras en el sueño no son sino "... otros tantos preparativos para la regresión a la cosa {escorzo de cosa concreta}." (p. 228). Atribuirá justamente a esa condición de las palabras en el sueño la impresión chistosa o esquizofrénica que puede trasmitir su interpretación.
Si seguimos los fragmentos presentados, podemos pensar la escritura como una suerte de "litografía anterior a las palabras" (Derrida, 1930, p. 285). En ese "escorzo de cosa concreta" que Freud refiere, nos encontramos con la materialidad misma de la palabra, con una escritura que parece ser en primer lugar trazo o escultura más que sentido.
Si avanzamos algo más en la distinción entre palabra y escritura, podemos recordar lo que Melman señalaba al respecto en su seminario Las estructuras lacanianas de las psicosis. Él recuerda que la palabra se sostiene de un decir, tiene un autor, ahí nos referimos para apoyar la autoridad de la palabra. No se sostendría, entonces, de la validez de lo dicho, del sentido, sino justamente del acto de decir. Sobre la escritura, plantea que ésta tampoco se sostiene del sentido, su validez se asienta en una consistencia propia de la escritura, en un soporte material. En palabras de Melman "hablamos con las tripas", en el sentido que la palabra se sostiene del cuerpo literal del inconsciente, el decir se soporta del inconsciente, organizado por un cuerpo literal, un cuerpo de letra que es producido por la consistencia del escrito. Afirmará que el soporte de nuestra creencia en el ser es ese cuerpo literal, del que se alimenta nuestro inconsciente.
En este punto me apoyaré en las palabras de un psicoanalista chileno: "La experiencia de la psicosis nos enseña que hay un punto de la constitución psíquica que no obedece a la lógica de la representación. Habría ‘expresiones cosa’ psíquicas... Las representaciones-cosa no están ligadas necesariamente a una significación. Si no están significadas, ¿cómo pueden ser recuperadas?... la memoria inconsciente no puede ser pensada únicamente en relación a la historia verbal, a las palabras, al sentido." (Aceituno, 2005). Estos elementos permiten ir perfilando una clínica específica de las psicosis, que no descansa en los mismos pilares que la clínica con neuróticos.
Revisemos una cita de un psicoanalista adentrado en esta clínica particular: " Según mi experiencia, el cuerpo y el pensamiento serían los objetos electivos de las representaciones-cosa inconscientes en sentido propio, que edifican el sentimiento continuo de existir... Freud subraya solamente que nos hemos ocupado demasiado de la represión y que aquello no ha cubierto todo un conjunto de fenómenos que sería falso reconducir a lo reprimido y a su retorno en la producción de síntomas." (De Villanova, 2002, pp. 274-5). Parece delinearse un cierto campo de fenómenos a atender, en relación al cuerpo y el pensamiento. Ahora, ¿cómo aproximarse a ellos, asumiendo que el abandono de los referentes teóricos para pensar la neurosis nos hará igualmente abandonar sus herramientas de intervención?: "La cuestión que se plantea es la siguiente: una vez distinguidos los dos Ics [sic], una vez abandonada la búsqueda del supuesto sentido de las producciones delirantes, una vez abandonada la idea de un estado de simbolización deficitario en los psicóticos, ¿sobre qué apoyar nuestras intervenciones?." (p. 276). Intentaremos algunas respuestas:
"Lo olvidado de la memoria no sólo se reprime en tanto represión verbal, sino que también se suprime. Por tanto, no es interpretable, es una reserva mnémica incluso corporal que no es interpretable... El trabajo en la transferencia puede hacer algo con eso que pasa fuera de la representación... Si hay dos modos de inscripción psíquica, en la transferencia el modo de intervención no descansa sólo en la interpretación." (Aceituno, 2005). La alternativa que parece perfilarse es la construcción.
En el texto Construcciones en el análisis (1937), Freud caracteriza las dos intervenciones analíticas fundamentales: interpretación y construcción. La diferencia sustancial entre ambas es que en la interpretación se refleja el trabajo del analista con un elemento singular del material (una ocurrencia, una operación fallida, etc.). En la construcción, en cambio, al analizado se le presenta una pieza de su prehistoria olvidada. Implicaría una aparición del analista (de su deseo, de sus fantasmas) con una implicación que parece diferir de la que se deriva de la interpretación.
En relación a la construcción, señala: "... para el análisis la construcción es sólo una labor preliminar" (p. 262). De todas formas, Freud no parece hablar de preliminar en términos temporales, al contrario, señala que construcción e interpretación corren lado a lado. Ahora bien, ¿podemos hablar en propiedad de prehistoria olvidada (y por tanto recuperable) en la psicosis?.
Intentando articular la distinción entre los modos de representación y la escritura y la palabra, continuaré tratando de precisar la ligazón teórica de la intervención clínica expuesta.
En el texto Lo inconciente, Freud puntualiza que el carácter extraño del síntoma en la esquizofrenia está dado por el "… predominio de la referencia a la palabra sobre la referencia a la cosa…" (p. 197). Precisando su hipótesis anterior sobre el resignamiento de las investiduras de objeto en la esquizofrenia, señala que la investidura de las representaciones-palabra de los objetos se mantiene. Revisemos una cita algo más extensa: " Si en la esquizofrenia esta huida [del yo] consiste en el recogimiento de la investidura pulsional de los lugares que representan a la representación-objeto inconciente, cabe extrañarse de que la parte de esa misma representación-objeto que pertenece al sistema Prcc –las representaciones-palabra que le corresponden- esté destinada a experimentar más bien una investidura más intensa… [Pero] la investidura de la representación-palabra… constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curación que tan llamativamente presiden el cuadro clínico de la esquizofrenia. Estos empeños pretenden reconquistar el objeto perdido, y muy bien puede suceder que con este propósito emprendan el camino hacia el objeto pasando por su componente de palabra, debiendo no obstante conformarse después con las palabras en lugar de las cosas" (p. 200).
Considero necesario enfatizar el empeño por reconquistar el objeto perdido que Freud señala, elemento que permite pensar el delirio y la alucinación como un intento de restitución de la investidura libidinosa de las representaciones-objeto, reprimidas en la esquizofrenia.
Si retomamos el texto Construcciones en el análisis, Freud postula ahí una concepción del delirio, de la locura como conteniendo un fragmento de verdad histórico – vivencial, elemento que le permite aplicar incluso la máxima: "el enfermo padece por sus reminiscencias" (p. 270).
¿Por qué esta digresión? Porque permite esbozar algunos lineamientos para el trabajo terapéutico con las psicosis. Siguiendo a Freud: "Este trabajo consistiría en librar el fragmento de verdad histórico-vivencial de sus desfiguraciones y apuntalamientos en el presente real-objetivo, y resituarlo en los lugares del pasado a los que pertenece" (p. 270).
Con un énfasis algo distinto, De Villanova (2002) da su respuesta: "Un conjunto de analistas a los cuales puedo sentirme próximo ha puesto por delante la aprehensión de la contra-transferencia como medio de situar las modalidades no verbales de comunicación inconsciente... Luego, el analista tiene que asumir un rol de receptáculo de los objetos internos significativos para el paciente, pero que habiendo sufrido también la desintrincación y el desmantelamiento permanecen por mucho tiempo irreconocibles como tales. Por esta razón, se dice a menudo que la psicosis desconoce la realidad psíquica. Creo que sería mejor pensar que el paciente psicótico no puede reconocer como suyos los objetos internos, hasta este punto alterados." (pp. 276-7).
Los elementos revisados permiten conceptualizar la necesidad y el alcance terapéutico-reparatorio de una intervención de escritura con Juan, en relación a este objeto-documento que no puede ser reconocido como propio, que desconoce de manera radical.
Casi en simultáneo con el trabajo de escritura que se instaló en el tratamiento del paciente, él comenzó a referir algunos trastornos cinestésicos que operaban como síntomas prodrómicos de sus descompensaciones: "Siento que tengo cortado el cuerpo, la carne por dentro... siento separado el cuerpo de la cabeza... eso me pasa cuando me va a venir la crisis". Si bien sus alteraciones cinestésicas nunca fueron pensadas como las que concitaban el mayor interés de la intervención clínica, el paciente comenzó a hablar cada vez más de ellas, resultando llamativo un momento, aparentemente inaugural, en que él mismo produce y acepta una interpretación no delirante a estas vivencias, apoyado de un recuerdo corporal que lo conecta con la época en que estudiaba Matricería en el Liceo: "Me acordé que cuando estaba en el liceo y estaba mucho tiempo en una postura, me dolía la espalda... es la misma postura en la que tengo que estar en el kiosko... a lo mejor lo que me pasa es un dolor muscular".
Intentaremos un nexo entre los elementos del tratamiento asociados a la escritura y los que aparecen en relación a la vivencia corporal del paciente, aparentemente en desconexión.
En el texto de Jean-Claude Maleval La desestructuración de la imagen del cuerpo en las neurosis y las psicosis (1996), el autor señala: "... la imagen del cuerpo no debe ser descifrada en los hipotéticos trasmundos del discurso latente..." (p. 159). Resulta plausible, desde ahí, pensar que la aproximación al modo en que la corporalidad es vivida en la psicosis puede ser aprehendida en el discurso (manifiesto) del sujeto... y que este trabajo puede brindar otra posibilidad psíquica a los "trozos de cuerpo" psicótico, a la amenazante angustia de nadificación del ser.
La psicoterapia continuó. Casi seis meses después del encuentro con el documento y su escritura, al paciente le tocó enfrentar una dura prueba: su hermana que apoyaba más activamente el tratamiento fue víctima de un delito violento, afortunadamente sin consecuencias fatales. Señaló en ese momento: "Si no fuera porque estoy estable, ya estaría internado en Valparaíso". Logró salir de este trance sin mayor aparición de alteraciones psicóticas del cuerpo ni del pensamiento.
A dos años de iniciado el proceso, el paciente fue dado de alta de la psicoterapia. Había dejado de asistir al Hospital de Día hacía meses, se encontraba estable, había resuelto dejar su trabajo en el kiosko y logró hacerse responsable de la decisión tomada. "En este tiempo que he estado viniendo acá siento que he superado hartas cosas... me siento bien".
Finalmente, cabe la pregunta sobre el llamativo encuentro, en la clínica de las psicosis, con los elementos que nos hemos habituado a llamar "ficciones teóricas" del psicoanálisis (escritura psíquica, representación-cosa). ¿Es este campo pensable como la clínica de las intuiciones originarias, que sólo aparecen como ficción en el encuentro con el neurótico?.
Bibliografía
Aceituno, R. (2005, 1º semestre). Apuntes de clases de Diplomado en Teoría y Clínica Psicoanalítica, dictado en el Departamento de Psicología de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Derrida, J. (1930/1989). La escritura y la diferencia. Barcelona: Anthropos. Santiago: Ediciones Universidad Diego Portales.
De Villanova, A. (2002). La pérdida de la identidad corporal en las psicosis. En R. Aceituno (Ed.), Identidades (pp. 273-280). Santiago: Universidad Diego Portales.
Freud, S. (1913). El interés por el psicoanálisis. Vol. 13. Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores S. A.
Freud, S. (1915). Lo inconciente. Vol. 14. Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores S. A.
Freud, S. (1917[1915]). Complemento metapsicológico a la doctrina de los sueños. Vol. 14. Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores S. A.
Freud, S. (1937). Construcciones en el análisis. Vol. 23. Obras Completas. Buenos Aires: Amorrortu Editores S. A.
Laplanche, J. y J.-B. Pontalis (1994). Diccionario de psicoanálisis. Barcelona: Editorial Labor S. A.
Maleval, J. C. (1996). Locuras histéricas y psicosis disociativas. Buenos Aires: Paidós.
Melman, Ch. (1983-1984). Las estructuras lacanianas de las psicosis. Traducción realizada por Fundación Grupo Psicoanalítico PLUS.
Pujó, M. (2001, Marzo 1). En respuesta a la psicosis: un "artificio de escritura" [versión electrónica], Página 12, Suplemento de Psicología.
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