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"En el cultivo de la ciencia hay un expediente muy socorrido: se escoge una parte de la verdad, se la sitúa en el lugar del todo y, en aras de ella, se pone en entredicho todo lo demás, que no es menos verdadero."
Freud,
Conferencia 22.Este escrito surge del interés por trabajar sobre una escena repetida que hace a nuestra práctica; situación que en nosotros generó muchos interrogantes, de los cuales decantó la pregunta sobre la noción misma de diagnóstico en psicoanálisis, su función y uso en la práctica clínica.
Para esto presentaremos como punto de partida el material clínico que precipitó nuestras preguntas, motivándonos a poner en palabras un recorrido que trasciende la particularidad de este caso.
Material clínico 1
Alfredo tiene 46 años, es soltero y vive con su madre. Su motivo de consulta está ligado a la idea de que está enfermo y va a morir del mismo modo que su padre, fallecido un año atrás de cáncer de pulmón. Esta idea que lo angustia se sostiene desde hace varios meses, a pesar de que los diversos estudios clínicos realizados han descartado cualquier posible enfermedad.
Sin embargo, el paciente sitúa que su problema no es pensar en morirse, sino que su madre se quede sola; enunciado que señala ya algo de su posición en relación al Otro, que desplegará a lo largo del tratamiento. Alfredo es quien ayuda a todos, es el protector de su familia, quien ha renunciado a proyectos personales para cuidar de sus padres y ayudar económicamente a sus dos hermanos. Lugar de protector que sostiene desde pequeño, y que se reafirma ante una violación sufrida a los 10 años de edad. Situación que prefirió callar para, según sus palabras, "proteger a sus padres de ese sufrimiento ", padres cuyas vidas se hallaban signadas por el abandono y la desprotección. Alfredo esgrime este argumento como explicación racional de su posición, estrategia que intenta velar la falta del Otro.
En cuanto a la idea de muerte, desde un inicio sitúa como hipótesis etiológica de la misma a la enfermedad y muerte de su padre, hecho que conmociona su posición y la refuerza: no sólo tiene que ayudar, como siempre lo ha hecho, sino que es el único que económicamente puede hacerlo.
Ahora bien, otro acontecimiento en su vida podría situarse como aquel que produce un corte y genera la precipitación de sus síntomas: el reencuentro con una mujer, la única que tuvo lugar en su vida. Aparición que lo confronta con su propio deseo, postergado, devenido imposible en función de responder continuamente a la demanda del Otro.
A lo largo del tratamiento, mejoría sintomática mediante, algunos sentidos que ordenaban el mundo de Alfredo fueron puestos en cuestión, pero su posición distaba de poder ser conmovida. Frente a esa dificultad se trabajó para encontrar el sentido que el tratamiento tenía, para poner luego en forma la demanda. El paciente sitúa así al tratamiento como lugar de contención y como sostén de aquello que había generado su malestar. Concurría porque solo no podía afrontar las obligaciones que lo agobiaban, y sentía que lo ayudaba que alguien lo escuchara para "descargarse" y cumplir así mejor con esas obligaciones.
Considerando que para iniciar un tratamiento se trata de poder ceder algo del propio goce, y que esto es justamente a lo que Alfredo no estaba dispuesto, se evaluó interrumpir el tratamiento, entendiendo esta intervención como un corte que apuntaba a instalar las condiciones mínimas de un análisis posible.
Habiendo llegado a este punto, con la intención de trabajar las maniobras posibles en la transferencia y el lugar del analista, presentamos este caso en un espacio de formación. Encontrarnos con que al parecer el problema no era la transferencia sino el diagnóstico produjo un efecto de sorpresa lindando con lo siniestro: el paciente devino otro.
Material clínico 2
Alfredo se da un ser, él es el protector de su familia. Solución que le permite sostenerse y hacer lazo con otros. Hay un momento de ruptura y de quiebre en su historia donde podemos ubicar la "muerte del sujeto" y la consecuente caída de las significaciones que lo sostenían hasta ese momento. Alfredo dice haber sido abusado sexualmente, y esta situación marca un antes y un después en su devenir: "yo morí a los 10 años", dice Alfredo: "nada volvió a ser como era antes". A partir de este quiebre el sujeto reorganiza su mundo vía metáfora delirante, "ser el protector de su familia". Alfredo no tiene dudas de que es la familia la solución a sus problemas y que es él quien tiene cumplir con esa función; aquí, la palabra familia cobra un valor neológico.
Con la muerte del padre, Alfredo se enfrenta a la caída del sentido de familia tal como él la concebía. Dado que el padre era el sostén real de la familia, a la vez que su sostén imaginario, aparece la angustia frente al encuentro con la posibilidad de desanudamiento y los síntomas que vienen a suplir el orden faltante.
La dirección del tratamiento analítico apuntaría a acompañar al paciente en su respuesta, "ser el protector", intentando aliviar la exigencia y el padecimiento que esto conlleva.
Los criterios en donde se apoyaban las versiones diagnósticas no dejaron de hacernos pregunta. El límite que encuentra el tratamiento con este paciente ¿tiene que ver con la posición del sujeto o con condiciones estructurales?; que un sujeto no ubique al analista en el lugar de Otro ¿es un indicador de estructura o habla de un momento del tratamiento?; la fijeza de algunos de sus enunciados y la dificultad para hacer lugar a otros sentidos ¿tiene que ver con algo indialectizable o se trata de núcleos resistenciales que dan cuenta de puntos de fijación de goce?; que un sujeto no se avenga al dispositivo analítico clásico ¿lo hace psicótico?; el "ser el protector" ¿puede ser entendido como una respuesta delirante o es una forma de cubrir la castración del Otro?.
Hasta aquí las dos versiones clínicas, o los dos casos que se pueden armar con un mismo material. Debemos confesarles que hubo un momento en el cual, la existencia de ambas lecturas, nos dejó capturados e impotentes, tratando de discernir cuál era el diagnóstico "correcto". Pero hubo un tiempo después en el que comenzamos a pensar en los criterios donde se apoyaban las versiones diagnósticas, ya no para escoger entre una u otra lectura, sino para indagar el modo en que los utilizamos.
Sabemos que un diagnóstico no se hace en función de elementos aislados sino que se debe tener en cuenta la composición de los mismos y la lógica que los rige. El relato de la experiencia implica ya la construcción del caso, donde se pone en juego la lectura de quien escucha, lectura marcada por un real inasible.
La experiencia con este caso nos condujo a preguntarnos de qué modo diagnosticamos. Esta pregunta no sólo habla de la complejidad de nuestra práctica, sino que nos lleva a cuestionar la noción misma de diagnóstico y a preguntarnos sobre lo que hacemos cuando diagnosticamos.
Diagnosticar en psicoanálisis
El problema del diagnóstico pone en tensión la necesidad de producir un saber que oriente la práctica del psicoanalista y la necesidad de preservar el lugar de la singularidad en cada caso clínico; difícil tarea de no dejarnos llevar por el saber referencial ni perdernos en lo particular.1
Tenemos entonces, en el centro del problema, la distinción entre saber textual y saber referencial2. La forma radical del saber textual es una cadena significante, el inconsciente que implica la empresa del analizante, el texto que el sujeto de la transferencia se supone que sabe. El saber referencial, el que se vincula al referente, es un saber ante todo acerca de los efectos del lenguaje -el sujeto en primer lugar-, y lo que se designa con el término amplio de estructuras lógicas. Ahora bien, ¿qué uso puede hacer el analista del saber referencial a la hora de formalizar un caso? , y, lo que es más importante, ¿de qué le vale ese saber en el seno mismo de la experiencia?. Este saber puede ayudar al analista a situarse y a maniobrar en la transferencia, pero no puede anticipar el acto analítico. En palabras de Lacan: "es indispensable que el analista sea al menos dos, el analista para tener efectos y el analista que, a esos efectos los teoriza".3
Según la consideración estructural, es necesario tomar una decisión diagnóstica excluyente: ubicar a un sujeto en una de las categorías de la nosografía implica descartar las otras. Las categorías diagnósticas intentan cernir tipos de respuestas a partir de la posición de los sujetos en sus dichos; son modos de ordenar con conceptos la diversidad de lo que se presenta en el encuentro con la particularidad de los sujetos en el dispositivo analítico. Pero, justamente, el diagnóstico no puede dar cuenta de nada de la singularidad de cada sujeto que demanda un análisis: ni de sus formas de goce, ni del sentido de sus síntomas, ni de los significantes que lo marcaron, ni de sus recursos fantasmáticos. No hay análisis sino de lo particular, es decir, de lo que escapa a todo intento de categorización.
Desde una posición extrema se podría plantear la tesis según la cual lo único que existe son los individuos, reduciéndose las clasificaciones a meros semblantes. Los seres son lo que son, uno por uno. Esto es algo muy repetido en psicoanálisis: se trata de la clínica del ‘caso por caso’, como suele decirse. Miller sostiene que hay dos momentos en la clínica, "un momento nominalista4, ese en el que recibimos al paciente en su singularidad, sin compararlo con nadie, como lo inclasificable por excelencia. Pero hay un segundo momento estructuralista, en que lo referimos a tipos de síntomas y a la existencia de la estructura"5.
Desde lo que acontece en nuestra experiencia, pareciera que dicha tensión de la que se habla, se ha ido inclinando hacia el polo de lo generalizable, del saber teórico, dejando caer, en parte, aquello que da sentido al psicoanálisis, el respeto por lo singular, por lo que resiste a ser categorizado. En este sentido el intento de establecer un diagnóstico desde el inicio de un tratamiento, ¿no podría llegar a sesgar la escucha del psicoanalista?. Se sostiene que las entrevistas preliminares deben servir para poder formular una aproximación diagnóstica, y en función de eso establecer una dirección de la cura. Pero cuando la búsqueda del detalle que confirme la estructura se transforma en el objetivo principal difícilmente se pueda hacer lugar a lo singular. La lectura de un caso desde un saber cristalizado puede llevar a interpretaciones forzadas de algunas manifestaciones clínicas. Así, puede suceder que según el diagnóstico que se sostenga, los mismos fenómenos sean leídos desde la lógica de la neurosis o la de la psicosis, según convenga. O tal vez algunas manifestaciones clínicas sean dejadas de lado porque no se compaginan bien con la hipótesis diagnóstica. Estos y otros ejemplos dan cuenta de cierta tendencia que en pos de sostener un saber sin fallas, ha perdido el legado freudiano, donde la clínica interrogaba y cuestionaba la teoría.
Practicar el psicoanálisis.
El psicoanálisis es una producción de saber a partir de la clínica. Como todo saber, será siempre un saber parcial, no universal. Saber que intenta cernir algo de la verdad que lo causa, sin proponerse como la verdad misma. Lógica en la que se funda el psicoanálisis. Paradójicamente los promotores de la singularidad y el no-todo, muchas veces elevamos nuestro discurso a la categoría de verdad, donde no hay resquicio para la pregunta. Perdiendo así de vista que todo discurso está históricamente determinado, organizando los sentidos de una época, y lo que es más importante aún, que todo discurso amo tiene como efecto la homogeneización, donde lo que se pierde es la singularidad. Estar advertidos de esto tal vez permitiría hacer lugar e incluir aquellos límites que aparecen en nuestra práctica y que a veces desbordan nuestras categorías conceptuales.
En este marco se inscribe la noción de diagnóstico y el uso que hacemos de él. Un uso que algunas veces hace lugar a lo singular y reconoce sus limitaciones, pero que otras veces convierte en problema de diagnóstico aquello que se nos presenta resistente al dispositivo analítico. Así, en nombre de ciertos presupuestos en los que se funda nuestra teoría asimilamos lo diferente, lo heterogéneo, a las categorías con las que pensamos lo ya conocido.
Los casos que se construyen de este paciente nos permiten pensar, cómo el atravesamiento conceptual determina nuestra escucha, y cómo la formalización se realiza en función de determinados elementos clínicos que se interpretan obedeciendo a ciertas tendencias teóricas de la época.
Nuestra intención no es discutir sobre el diagnóstico de este caso; la idea es poder pensarnos como sujetos de nuestra práctica, revisar nuestra relación con la teoría y con la clínica. Si concebimos a la teoría psicoanalítica como un ideal que puede aplicarse a todo, difícilmente podamos hacer lugar a lo que no encaja en ella, por ello es fundamental la posición del analista en relación al saber y la práctica psicoanalítica.
Al principio de este trabajo mencionamos una escena repetida, escena de la que éramos objeto y sobre la que no podíamos accionar. No se trata de pararnos por fuera de la misma, sino de saber que inevitablemente somos parte de ella. Tal vez el punto sea volvernos sujetos de la misma, no para dejar de repetir, sino para hacer algo diferente con aquello que insiste.
Notas
1 Adriana Rubinstein aborda con este lineamento el tema del diagnóstico en el libro "Un acercamiento a la experiencia" .
2 Distinción establecida por Lacan en la "Proposición del 9 de octubre de 1967".
3 Lacan. Seminario R.S.I., clase del 10 – 12- 74. Inédito.
4 Nominalismo: Corriente filosófica que se identifica con una de las soluciones al problema de los universales, es decir, a la cuestión de si los conceptos universales (género, especie) tienen o no realidad ontológica. Para el nominalismo carecen de ella, siendo simplemente flatus vocis.
5 Miller, Jacques Alain y otros. Los inclasificables de la clínica psicoanalítica. Pág.404.
Bibliografía.
Eidelsztein, A. Las estructuras clínicas a partir de Lacan. Ed. Letra Viva. Buenos Aires 2001.
Escars, C. Los nombres de los lobos. Ed De la Campana.
Rubistein A.. Un acercamiento a la experiencia.
Lacan J. "Proposición del 9 de octubre de 1967". Reseña de la enseñanza.
Lombardi, G. La clínica del psicoanálisis 3. Las psicosis. Ed. Atuel, Bs. As. 2001.
Lombardi, G. La clínica del psicoanálisis 2. El síntoma y el acto Ed. Atuel, Bs. As. 1993.
Mazzuca y otros. Curso de Psicopatología 5. Neurosis obsesiva. Ed. Tekné.
Mazzuca y otros. Las dos clínicas de Lacan.
Miller, J. y otros Los inclasificables de la clínica psicoanalítica. Ed. Paidós. Buenos Aires, 1999.
Miller, J. y otros. La psicosis ordinaria. Ed. Paidós. Buenos Aires, 2003.
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