 |
|
|
|
|
|
Aunque hablar de psicoanálisis para el pueblo puede parecer un exceso, lo cierto es que hoy día conviene que nos preguntemos, quienes atendemos en Instituciones de Salud Mental, de qué se trata, considerando que una notoria cantidad de pacientes acude a estos ámbitos para recibir asistencia de parte de psicólogos y psiquiatras. Los pacientes a cambio abonan muy poco dinero o ninguno, aunque algún precio estará en juego cuando se trata de ex/poner el síntoma ante Otro y revelar un saber que es, por estructura, enigmático.
La pregunta ¿qué trata el psicoanálisis en una Institución? puede llevarnos hacia cuestiones de interés que atañen a la práctica misma. Cuando los analistas afrontamos estos espacios nos planteamos si hay algo más que el desciframiento del inconsciente allí donde un sujeto dividido es causado por el análisis. Lo social, y lo que impregna una época, están ahí, y entran en una Institución de una manera más categórica que en el consultorio privado.
Los pacientes suelen venir en busca de ayuda. Ayudar es ante todo un significante, y cada uno lo enlazará con otro significante. Y considerado el término en forma literal, no define bien nuestra función con el paciente, que buscará sus propias vías, de nuestra parte lo arruinaríamos todo. Pero no es poco escuchar ciertos relatos, como el del abuelo que consulta por un despido a los 58 años, a sólo siete de jubilarse, y se encuentra, después de cuarenta años de trabajo, absorto, en medio de la calle, pensando que habita una tierra extranjera. O el de la maestra de grado que padece una enfermedad pulmonar y se desplaza con el equipo de oxígeno portátil hasta la Institución para decir: vengo a buscar un poco de aire. O el del cajero con licencia laboral que no puede reintegrarse al trabajo porque cuando habla de volver cree que se desmaya. Ninguno dice venir a analizarse. Y la urgencia que los trae tampoco indica tal propósito. Pero nos vienen a buscar... allí donde nos ofrecimos, a una institución que no plantea esto es psicoanálisis. Sí lo incluye.
El analista responde a tales requerimientos con el mínimo de renuncia, alguna siempre hay, y es preferible, como parte de una estrategia transferencial. No cedemos a nuestro deseo cuando se presentan interpelaciones de lo social, aunque desborden el marco específico que nos compete. Tampoco correspondería ofrecer lo que no se nos pide, en especial en el tiempo de las entrevistas preliminares. Pero en nada ayudaría una contención, sabemos que si el neurótico permanece distante de su queja queda amarrado a un goce sin salida. En su relato el paciente nos transmite una versión que ha construído, y se topa con una sub/versión que le retorna. Descubre entonces una posición de sujeto para él desconocida, donde ya no está apartado de sus dichos. Al hablar en transferencia el sujeto vislumbra el deseo... inaprensible. Y a la vez no quiere saber nada... de aquello que no se sabe.
Tengamos en cuenta que en los consultorios privados hay analistas que no reciben a quienes no reúnen las condiciones para un análisis. En las Instituciones esto no podría suceder en ningún caso, atendemos todas las consultas, algunas motivadas en el fácil acceso a una atención de bajos aranceles o gratuita. De tales consultas salen a veces historias de vida, o análisis, que esperaban hacía mucho un lugar y no lo sabían, o no sabían cómo acceder. Por otra vía no hubieran concurrido.
Los textos fundadores de esta aventura vertiginosa del siglo veinte, los de Freud y Lacan (y Melanie Klein y Winnicott), no impiden al analista el empleo de una necesaria flexibilidad táctica. Nos encontramos en las instituciones con situaciones inevitables de psicoterapia -consideradas por un analista-, e inclusive de ayuda asistencial (Ver más adelante la viñeta clínica Angela), particularmente en los viejos, o en pacientes que sin duda requieren tratamiento, en tanto alguna demanda esbozan, al menos porque nos eligen para interrogar al saber. Puede tratarse de pacientes no analizables, de tiempos preparatorios, o de recortes en el pedido de tratamiento.
Por cierto no extraviamos nuestra práctica, que no se rige por un saber previo sino que se liga a los dichos del analizante. No le cabe a un analista estar en ningún otro lugar que el de tal, no conoce otro. Y desde allí opera ante la sorprendente variedad clínica que llega a una Institución. El analista sólo está en condiciones de abordar el campo que origina su acto. Digamos en todo caso que desde siempre la doctrina freudiana se ocupó de quienes sufrían una problemática, la del alma, considerada por la ciencia un desecho. Psicosis y neurosis fueron presentadas como un problema al margen y allí las recogimos.
Un aspecto relevante lo constituye la presencia misma de la institución como tercero interviniente en un tratamiento psicológico o psiquiátrico. Esto requeriría precisiones diferenciales según la estructura subjetiva de que se trate. Pero digamos que la injerencia de la entidad no es sin gravitación. Más aun, representa muchas veces una intervención transferencial en sí misma. Las instituciones reflejan las acciones posibles en una sociedad: consultorios externos, internaciones psiquiátricas, hospital de día, drogadicción, trastornos de la alimentación, violencia familiar, situaciones legales, etc.
En la institución uno no está solo. Y esto define su carácter extenso, se opera con modalidades acordes al ámbito: interconsultas, discusión de casos, evaluaciones diagnósticas, derivaciones internas (por ejemplo a psiquiatría para reducir o quitar psicofármacos, o al revés, cuando el psicólogo recomienda medicar), resolución conjunta de situaciones de riesgo, como pasajes al acto, advertencias, actuaciones.
Pero por otro lado, en una Institución se desliza el peligro de suponer el paciente que el profesional ocupa un lugar que la institución le delega. Por ejemplo, el dinero por el pago de la consulta no lo recibe en mano. Sabemos que el eje de un psicoanálisis es la transferencia, cada paso que damos le concierne, incluído el dinero que el paciente paga. Por ello el tema del pago puede tratarse en una Institución como en privado (Ver viñeta Lidia). Algunos pacientes pagan un bono de digamos cinco pesos, y lo nombran en diminutivo, aquí tiene el bonito, o se olvidan de entregarlo, otorgándole el rango de algo desdeñable. El terapeuta también incurre en tal denominación imperceptible. Otros pacientes litigan si corresponde el pago o no. Para ellos el bono más que bonito es muy feo. También están los que no abonan, por exenciones de la Obra Social, pero sin dudas hay otro pago en juego, un precio nunca ausente, que transita a nivel del goce. El analista debe indagar qué precio el analizante no paga para no cargar él con ninguna diferencia.
La transferencia determina inclusive lo que queda fuera de ella: pacientes que llegan derivados desde las áreas médicas presentan una idéntica dificultad, la de no tener mucho que ver con el motivo que los trae, son ajenos e ingenuos, el médico los mandó. Tales derivaciones desatienden el nivel de la demanda, condición de posibilidad de un análisis.
En más de un aspecto, el consultorio privado parece ser el lugar indicado para un psicoanálisis, y seguramente lo es. Nada media allí entre analizante y analista. Sin embargo la Institución resulta no sólo un espacio social que se presta, sino una instancia posible para muchos de entrar en la experiencia del dispositivo analítico, y así lo testimonian los pacientes cuando articulan el pasaje a un psicoanálisis ya decidido, o cuando cumplen un tiempo para ellos suficiente, a partir del paso necesario que despejara el campo posible de un tratamiento de otra manera imposible.
A veces, aun prestigiosos analistas, con sus consultorios muy concurridos, en buena parte por analizantes que son analistas o lo van a ser, descreen de la posibilidad de hacer psicoanálisis con pacientes de estructura neurótica en las instituciones, y lo estiman inconveniente, como suelen resultar ciertas damas. Me gustaría recordar que si se sigue la trayectoria socio-económica de la profesión médica en este último medio siglo, se comprobará hasta que punto una profesión liberal que otorgaba prosperidad al médico de barrio, pasó a integrar un ejército de asalariados de las Obras Sociales y Prepagas, al punto que el consultorio médico privado es hoy día una especie en extinción. Nadie puede afirmar que los analistas no estemos yendo en este punto a la zaga de la profesión médica, o asegurar que nos esperan épocas de creciente demanda de analizantes en el consultorio privado.
El psicoanálisis no está destinado a producir efectos (de cura) en lo social, sería irrisorio pretenderlo, tampoco la antropología o la cirugía. Digamos en cambio que en un solo centro de salud mental, entre tantos, han sido atendidos en casi diez años más de treinta mil pacientes, en tratamientos de meses o años. Suele haber listas de espera, y analizantes que hacen un descubrimiento que no quieren abandonar, renovando una presencia interesada. Cómo imaginar la escena cómica en la que los analistas pujan por despedir de sus consultorios a una multitud de pacientes que pretende ser recibida. Podríamos excluir a quienes tienen la osadía de reclamar lo que no ofrecemos, o admitirlos, si aceptan nuestras convicciones.
La atención psicoanalítica en consultorio privado o en Institución no garantiza nada. Esta falta de garantías es consecuencia de la impredicción del acto analítico: sus efectos son im/pre/decibles, no se pueden decir antes. Transferencia mediante, la verdad de la palabra sólo se pronuncia en los fallos del enunciado, único lugar donde sucede un psicoanálisis. Por eso el significante equivale a un acto, y modifica al sujeto, no conductas. El sujeto-sujetado, hablado por el Otro, se oculta, ignorado en el palabrerío. El sujeto asoma cuando la verdad lo ocasiona, o sea cuando hay tropiezo, error, marginalidad de lenguaje que el yo libre escamotea. La rigurosidad de nuestra práctica de/viene de la posición del analista. No habrá psicoterapia -predominio imaginario- si está presente un analista. Que se define en primer término como alguien que fue analizante, ...de un analista; en el reino de los neuróticos rige la genealogía, el nombre del Padre, y acontece una transmisión en intensión de analista a analizante; por eso un psicótico podrá analizarse pero no ser analista, no puede recibir el bastón de analizar. Y en cuanto a la transmisión en extensión, no hay formación del analista sin formaciones del inconsciente, nadie puede leer a Freud y a Lacan sin el análisis propio, sería como masticar una fruta sintética.
El registro imaginario cumple en el análisis una función que conocemos, mientras no se enmarañe con su costado yoico, sino articulado con los otros registros. La especificidad del psicoanálisis respecto a las psicoterapias es que el analizante es quien habla, posición irreemplazable que el analista no puede cumplir, no es el que asocia. Si el analista asocia, invierte el procedimiento: supone él (y se corre a la psicoterapia, donde imperan los significados), práctica o adivinanza postfreudiana que perdura en más de un lacaniano. Justamente, lo novísimo del descubrimiento freudiano es que por primera vez una ciencia se instituye para decir que no sabe qué le pasa al otro. De ahí que el analista calla, y cede la palabra. La ignorancia del analista plantea un cambio radical en la discursividad, y va en dirección contraria a la creencia inamovible del discurso corriente, que supone saber lo que le pasa al sujeto, por esto las psicoterapias prenden: se corresponden con los coloquios imaginarios, que tributan a la psicología. El psicoanálisis enseña que una tal suposición no sólo obtura el discurso del analizante sino que resulta de un delirio que legos y entendidos comparten (o discuten) con pleno olvido del sujeto, situado como objeto, lugar del paciente en las psicoterapias. Para el psicoanálisis quien así supone, emite una teoría, y declara sus íntimos decires, no los del sujeto. El descubrimiento freudiano en cambio formaliza el proceso primario, e interroga el discurso. El paciente viene por la respuesta y se lleva su propia pregunta. Le devolvemos la responsabilidad. Es en este contexto que el desarrollo de la pregunta se desplegará según la secuencia del dispositivo, en cuyo interior el que habla, asocia, y el que asocia, interpreta. Es decir, en primer término: hablar en posición de transferencia; segundo: el hablar conlleva en su modo propio (movimientos del discurso: anticipación, retroacción, corte, retórica, irrupciones) la libre asociación; y tercero: el asociar pone en acto el nivel de la interpretación. La multivocidad del significante ya obliga a decidir una elección de interpretación. Además, en un análisis, fuera del dicho, lo no dicho, lo real, actúa. Como vemos la transferencia (hace la) cura.
Los pacientes llegan a las Instituciones y descubren el psicoanálisis. Reciben de entrada una oferta que los con/mueve: un lugar donde hablar y ser escuchados es un lugar que no conocían. Algunos resultan analizantes que entran en un análisis, que no podrían pagar, otros desertan, y otros parecen muy interesados en lo que transitan, pero terminado el tiempo en la Institución prefieren no continuar antes que sacar plata del bolsillo. El tema del dinero no es contingente: un paciente insistía en que no debería pagar la terapia, no por neurótico tacaño, sino para neutralizar la concepción liberal de que el dinero es el medio para todo. La época hace de trasfondo de los tratamientos, y los cambios en lo social y cultural, no siempre palpables, participan en las modalidades de atención. Se busca que el psicoanálisis continúe, que no es simple, como lo demuestra su virtual desaparición en los EEUU, una vez desleídos los textos de Freud. Entre nosotros, las enseñanzas de Lacan-Freud pueden concebirse de dos maneras: como una doncella que ante la menor alusión responde ofendida: esto no es psicoanálisis, o como una puta, que se las ve con toda clase de tipos, caso por caso. Y no hablemos de los desvíos no declarados que se practican en el recoveco de los consultorios, porque hasta las madamas se alarmarían. Y no digo las mamás. La invención freudiana es antagónica al dogma, e insiste. Lacan practicante ha dado sobradas pruebas.
Aceptar como analistas el desafío que plantea, a las diversas instancias de la sociedad, la problemática de la Salud Mental, concilia con una decisión: la de intervenir en el campo de lo actual. Ser contemporáneos de la época no es obvio, inclusive para quienes lo son: los jóvenes, la clínica enseña hasta qué punto éstos habitan las inquietudes de la generación anterior. Pero no hay en cada momento otra formación temporal que la actual, pese a que cambia y nos desconcierta.
Y aunque usualmente no lo consideremos, los analistas intervenimos en la problemática de salud de la población, junto a los demás agentes de salud. Tales expresiones, y nuestra alergia a conductismos y otros enredos, nos han distanciado de este nivel de análisis, pero no debería ser, pues juega a nuestro favor. En la Argentina, los analistas no somos intangibles, tenemos incidencia en la sociedad. No sólo en la psicoanalizada Buenos Aires, sino en todo el territorio.
Si en algo hemos dilucidado qué es una Institución de Salud Mental, cómo funciona, y cómo ubicar en ella al psicoanálisis, quedará clara su importancia... para el psicoanálisis. Convengamos en que aún dentro de sus particularidades, el psicoanálisis funciona en un circuito de mercado que no es diferente al de la oferta social de una profesión, si bien ello dista de circunscribirnos.
Una Institución -Hospital, Clinica, Centro de Salud- implica tanto atributos (afluencia generosa de todo tipo de pacientes) como obstáculos (pone en juego obligaciones). Lo primero brinda una oportunidad de trabajo de primer orden, lo segundo es un límite y no el único: en medio de la mayor crisis nacional, culminación de crisis recurrentes, las presiones no dejan nada fuera de ella, ni la doxa, ni la episteme, en cualquier lugar donde un análisis se emprenda.
Las condiciones históricas existen, cómo ignorarlo. No dependemos de ellas para psicoanalizar a alguien, tampoco abarcan lo que un psicoanálisis pone en movimiento. Pero están ahí y no podemos hacernos los abstraídos. Por cierto que nuestro puesto como analistas en el conjunto social no es inocente: sabemos que la cultura de cada tiempo, y el diálogo entre los hablantes, están determinados en toda época no por las leyes sino por la Ley, donde confluyen el malestar y el malentendido.
************
Referiré ahora algunas viñetas clínicas que ejemplifican cierta particularidad de la atención psicoanalítica en Instituciones.
1- Delia: cuatro momentos
Primero
Delia faltó en su horario la semana pasada. Hoy viene y se deshace en explicaciones. "No avisé, fue una falta... de respeto."
Le digo: cuando falta... a la sesión paga.
Se sorprende sobremanera, y asegura que el dinero no cambia nada, debió avisar: estuvo mal aunque haya pagado el bonito de cinco pesos.
Sí, usted pagó.
¿Y con esto qué? Y se retira disgustada.
Segundo
Llega esta vez y cuenta que le ha ocurrido algo terrible. Una íntima amiga la llamó muy temprano para decirle que la robaron, y le pide prestados veinte pesos. Entredormida le contestó: no tengo, y le cortó, o tal vez cortó la amiga, y de inmediato se agarró de la cabeza murmurando qué hice, yo tenía plata, por qué le dije que no. Aunque ocurrió hace varios días, todavía no se ha repuesto. Me parece que no lo hice yo. Ella nunca hubiera hecho algo así. Jura que en la vida le dio importancia al dinero.
Tercero
El rumbo del relato se invierte: viene muy enojada contra la amiga. Estaban en una reunión y la otra la llevó aparte para contarle un chisme jugoso: el ex-esposo de la paciente está saliendo con una nueva pareja. Aunque se divorció hace mucho, acusa el impacto, se siente agredida por su íntima amiga. ¿Por qué le cuenta esto, se está vengando? No es la primera vez que le viene con este tipo de noticias. Y de pronto se echa a reír: por algo será que la otra mañana le negué la plata.
Cuarto
Estuvo con su hermana, son muy compinches las dos, pero ayer encontró en su biblioteca unos libros: son míos le dijo. La hermana le responde que no, me los regalaste. ¿Cómo, cuándo? Si te olvidaste llevatelos. Y me los llevé, en otro momento no se los hubiera reclamado. Al fin y al cabo, mi hermana vive con mi mamá y se va a quedar con todo, ya tiene una vajilla mia... pero nunca se la pediría, bah, ahora no sé...
Y dice: el dinero es un mal necesario, un respaldo.
¿Un respaldo?
Sí, respaldo le hace acordar al padre, que no le daba plata pero sí respaldo.
Y agrega: el dinero es un arma.
¿Un arma?, le pregunto, nos vemos la próxima.
2- Chango. Es un paciente de 70 años, tímido y respetuoso, entra pidiendo permiso, y refiere con suma delicadeza que está acá porque lo mandó su mujer, ella leyó en una cartilla atención psicológica gratuita. Se animó a venir después de dar muchas vueltas. Dice que sufre de miedos, desde chico, pero ahora le transpira el cuerpo y tiene taquicardia. El paciente concurrirá en total a solo tres entrevistas.
Contará de entrada una historia que nunca contó a nadie. Su padre era el mujeriego del pueblo, allá en Entre Ríos, y él era uno más de los muchos hijos que este hombre había tenido con otras tantas mujeres. El padre era dueño de un gran porte, una figura majestuosa, y el paciente, de niño, lo veía pasar por las calles del pueblo con una mezcla de orgullo y temblor. Pocas veces se animó a hablarle, y si lo hizo tartamudeaba.
Pero ahora acá de pronto descubre que se perdió la oportunidad de tener una relación con este padre. Es que su hermana la tuvo, y le fue muy bien. El era cariñoso con ella, le festejaba las morisquetas. Y dice: ella supo conquistarlo. Ahora está arrepentido de haber sido tan chúcaro, tan enojadizo. Recuerda que de adolescente una vez se cruzaron y le dio vuelta la cara. Explica: él había abandonado a mi madre.
Este hombre que por primera vez visita a un psicólogo, el tono y la turbación de su relato, repite que nunca habló de esto con nadie, dice: ni conmigo mismo, y anticipa con un movimiento delicado de manos cada novedad, confesando con rubor que él también atrajo a las mujeres, no sabe por qué.
Finalmente, cuando le tocaba concurrir a la cuarta entrevista, se comunica por teléfono y con voz incómoda me dice: mire licenciado, sepa disculpar, no sé cómo me animé pero no voy a continuar. Ando con gripe, y creo que estos añitos que me quedan seguiré con los miedos nomás, qué le va a hacer, habré nacido con ellos.
3- Angela. Dice que no tiene a nadie en el mundo, salvo el psicólogo y la psiquiatra.
Pero Angela tiene dos hijas. Están cansadas de mí. Para ellas soy una estúpida. El diagnóstico de Angela dice Debilidad. Las hijas no la atienden, la dejan sola.
La paciente llora por todo, se tranquiliza si se ocupan de ella. No tiene dinero, cobra la pensión del marido, mínima, y su antigüedad laboral no le alcanza para jubilarse, hace años que espera el resultado del trámite jubilatorio. No puede comprar los remedios, ni pagar odontología, se le han caído varios dientes, a veces no tiene para viajar, otras para comer, y otras no tiene apetito. Pero siempre llora.
Cuenta su vida. De niña la violó el padre, ella la preguntaba por qué, y él respondía, porque estoy solo. De joven trabajó de niñera. Más tarde se casó, su marido murió en un accidente cuando estaba embarazada de su segunda hija. La empresa le dio un puesto, y durante veinte años cumplió funciones que quizá no indican Debilidad mental. Pero se comporta en todo como un ser débil que busca amparo.
La incluyo, con dudas, en un grupo terapéutico de mayores -para mi sorpresa es bien acogida. No recibe el rechaz o que siente del mundo. Cuenta su vida desgraciada, quiere morirse. Es creyente pero no va a la Iglesia, aunque le hace bien.
Cito a la hija mayor, que le ha pegado. No concurre pero desde ese día no le pega. Sus compañeros del grupo, al salir, la invitan a seguir charlando. Una le da un presente, otra la orienta con el trámite jubilatorio. Y por mi parte le respondo en cuestiones precisas que no sabe resolver. Le digo cómo ocuparse de cosas simples, que la confunden. Pero no le doy ánimo, dejo que exprese su dolor que no es sólo de ahora. Ella dice: le hace bien mi silencio. Alguien la escucha, su palabra -ella- encuentra un lugar. Tampoco la consuelo. Le señalo cuando se solaza en sus dificultades. No aplaco su culpabilidad, justamente para que no quede arrinconada en el masoquismo. A veces mejora. Luego empeora. No vuelve a mencionar el tema del abuso infantil. Pero ¿quién la podría curar de esta fractura de la interdicción original?
4- Zulema cuenta que anoche una amiga le dijo todo-todo lo que pensaba, la amiga no esconde nada. Le pregunto por lo que pronunció: ¿No es condenada? Después de un silencio enumera: estoy condenada a ser buena con todos, a callarme, a vivir para los demás, a practicar la caridad cristiana con mi sobrino drogadicto porque los padres no se ocupan, pero ¿de mí quién se ocupa? Hay días que no doy más. El otro día subí a la terraza porque iba a llover, esperé la lluvia y me quedé paradita mojándome un largo rato... para lavar la angustia.
5- Adela dice que su amiga es como una hermana para ella, tanto que hasta se parecen físicamente. Pero le hizo una propuesta que la sorprende, la incitó a robar. Le dijo que existe un procedimiento fácil para robar con la tarjeta de crédito.
A continuación Adela cuenta un sueño: su ex novio le dice: te quiero así como sos, aunque tengas más años y más kilos, y la mira arrobado.
El juego de palabras, entre la incitación a robar de la amiga, y el novio que la mira arrobado, dará lugar a una secuencia:
Hablará del amor a la amiga, que tanto se le parece. Y dirá que esperó siempre que los demás le regalen: piropos, atenciones, y se inclinen ante ella como ante una princesa desvalida, pero no quiere robar nada salvo lo que se merece.
6- Felisa. Es mi hijo el que quiso que viniera. Estoy en el final de la vida, y me quedé sin fuerzas. Fui docente de historia durante treinta y cinco años. Me acuerdo tantas cosas que ya me las olvidé.
Es cierto, tengo miedos invisibles, me empiezan en el abdomen, es como un vacío.
Me pusieron un marcapasos. Los médicos me prolongan la vida, no sé por qué. Yo no les pedí que lo hicieran. El corazón ya no quiere y a mi no me interesa tampoco.
Llegó el final, está bien así. Dios me acompaña. Me gustaba la música y ya no la escucho, regalé mis gatos, ya no veo TV, no leo. Pero no siento que me pierdo nada. Si no sirvo ni para mí. Es mi hijo el que quiso que viniera.
Y por último cuatro viñetas brevísimas:
7- Benjamina. Mi mamá murió loca, mi hermana estaba loca, dos tíos también, vengo para prevenir.
8- Luisa. Ya no sé cómo defenderme, mi marido a los 82 años quiere sexo, ¿qué será, la edad?
9- Marina. Los ladrones del gobierno me dieron la jubilación mínima. No puedo pagar las cuentas, y me angustio: me siento una estafadora.
10- A Valentín lo mandó el dermatólogo, habla sin parar, casi sin respirar, y al final dice: bueno, ya le conté todo , ahora digame qué tengo que hacer.
swaxman@ciudad.com.ar
|
|
|