El dilema de diagnóstico en psicoanálisis Raúl Díaz Niño de Rivera

INTRODUCCIÓN

Nota introductoria: para fines de redacción utilizaré los términos caracterológico y personológico como sinónimos.

El motivo que me llevo a escribir este trabajo surgió en mi mente en el mes de Octubre del 2001; posterior a una invitación por parte del director del Instituto para que los candidatos tuviéramos un foro para exponer. Divulgué un caso clínico que tenía bajo supervisión en ARPAC (Asociación Regiomontana de Psicoanálisis A.C.) .

Presente primero los datos generales y el diagnóstico, que en este caso era el de una paciente histriónica . Proseguí con los antecedentes biográficos. Al terminar y comenzar la discusión con el grupo de maestros y compañeros; se genero por una parte de los ahí reunidos un desacuerdo con mi diagnóstico caracterológico conforme describía el caso; ya que pensaban que mi impresión diagnóstica era errónea y que la paciente estaba más complicada de lo que yo había dicho al inicio con el diagnóstico personológico.

En realidad al poner ese diagnóstico, de histriónica, quería dar el mensaje que la paciente se encontraba en un nivel estructural limítrofe y no neurótico que en ese caso hubiera sido histérico (Kernberg, 1994); como una parte del grupo esa noche lo tomó. La confusión provino que se trataba de una mujer histriónica y este término lo asimilaron como sinónimo de histérica, cuando no es así. Lo interesante fue, que al ir desarrollando la descripción biográfica del caso clínico; percibíamos semejante a la paciente, pero caímos en una discusión en cuanto al diagnóstico que pudo ser evitada y pasar a aspectos más específicos e interesantes del caso.

Este suceso me llevó a indagar sobre la forma de diagnosticar en psicoanálisis y el motivo por el que inicie mi título con la palabra dilema es que la definición que da el diccionario Larousse de la lengua española es el siguiente: a) Situación de escoger entre dos posiciones contrarias. b) En la Lógica: es el razonamiento formado por dos premisas contradictorias, pero que conducen a una misma conclusión.

En particular esta última definición me parece la más adecuada para explayar la situación que ocurre en el campo analítico en cuanto al diagnóstico; ya que todavía hasta nuestros días sigue habiendo psicoanalistas que piensan que el diagnóstico no cabe en nuestro teorizar. Sin embargo, creo que aun este grupo sin auto percibirlo también hace algún tipo de diagnóstico, en cuanto a las distintas formas en que puede hacerse y que expondré más adelante.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS EN DIAGNÓSTICO

Inicio desde la antigua Grecia con Hipócrates y los filósofos Platón y Aristóteles empezaron a conceptualizar la relación del alma y el cuerpo. Este tema se reavivo en la Edad Media, sobre cómo la mente humana percibe y construye nuestro mundo y a continuado hasta nuestros días.

El psicoanálisis desde Freud hizo su diferenciación en la manera de conceptualizar el diagnóstico respecto al resto de la medicina, ya le daba total peso a un diagnóstico de tipo explicativo. Son cuatro los trabajos donde Freud hace alusión a el lo con respecto al diagnóstico de la Demencia Precoz en El chiste y su relación con lo inconsciente de 1905; en El Caso Schreber de 1910; en Introducción al Narcisismo de 1914 y en Lo Inconsciente de 1915. En estos trabajos subraya una marcada diferencia con respecto a Kraepelin, un reconocido psiquiatra de la época y que estipuló una metodología diagnóstica de tipo fenomenológica y que existe hasta nuestros días en el área de la psiquiatría (1).

Una explicación interesante de como se fue dando esta dicotomía en el psicoanálisis con respecto a otras ramas de la salud mental es la siguiente: " El porqué de la conducta se contesta conforme a la búsqueda del significado, único y particular en la historia de un individuo dado. Es en este dominio que el psicoanálisis se desarrolló más como una disciplina interpretativa, que como una ciencia observacional" (Garza Guerrero, 1989).

Desde los últimos veinticinco años el psicoanálisis se ha centrado más en el diagnóstico caracterial, hasta llegar a ser actualmente, uno de los temas centrales en investigación psicoanalítica (Gabbard, 2001; McWilliams, 1994).

 

DEFINICIÓN DE LA PALABRA DIAGNÓSTICO

Encontré tres maneras distintas de definirlo:

1) Determinación de una enfermedad por los síntomas y signos (Diccionario Larrousse de la Lengua Española).

2) Tomando en cuenta que la palabra griega diagnósticos significa capaz de discernir; es decir distinguir con acierto. En lo particular yo me quedaría con esta definición que a mí parecer conceptualiza bien el quehacer diagnóstico en general. (Diccionario de términos médicos).

3) Otra sería en cuanto a la etimología; donde dia = a través de, y gignoskein = conocimiento. "Se refiere a la generación de conocimiento, a través del análisis de las complejas interrelaciones entre los elementos constituyentes de un fenómeno dado" (Garza Guerrero, 1989). Dicks (1970); también lo conceptualiza en términos de la etimología; solo que refiere que es a través de la introspección del paciente como se hace el diagnóstico.

EPISTEMOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO

De suma importancia veo que el diagnóstico sea revisado desde la perspectiva epistemológica (2). Para estos autores contemporáneos ( Frances; First y Pincus, 1997) existen solo, y lo subrayo, por su delimitación; tres niveles para realizar el diagnóstico:

a) Nivel epistemológico I. Sería una entidad real que existe independientemente de la mente del observador. En este nivel se ha encontrado la medicina tradicional para realizar el diagnóstico. Aquí por ejemplo el diagnóstico de esquizofrenia se toma como una entidad que existe como tal y que es independiente del sujeto que la padece.

b) Nivel epistemológico II. Constituye un enfoque intermedio donde el diagnóstico es un constructo que refleja, de forma imperfecta, una realidad externa (3). En este nivel es donde se deben especificar los diagnósticos que se hagan en el área de la salud mental (psicología, psicoterapias, psiquiatría y psicoanálisis). Es decir sería de utilidad heurística (4).

c) Nivel epistemológico III. No tiene una realidad independiente fuera de la mente del observador. Aquí se encontrarían los psicoanalistas que no concuerdan con el hecho de que se pueda realizar un diagnóstico ya que el objeto de estudio (la persona) es un todo.

CONCEPTUALIZACIONES ACTUALES PARA DIAGNÓSTICO EN PSICOANÁLISIS

En la revisión que realicé encontré seis modelos teóricos para hacer diagnóstico en psicoanálisis. Aclarando que el orden de mención es arbitrario y solo con fines de presentación.

• Fenomenológico, ya mencionado anteriormente y que solo trata de describir el hecho real sin darle ninguna explicación.

• Psicodinámico; no tiene una definición precisa ya que los distintos autores revisados lo manejan como un concepto amplio o conciso, pero la constante en todos ellos es hacer diagnóstico frente a las características de los mecanismos de defensa y conflicto intrapsíquico. Otra variable con menos consenso utilizada para el diagnóstico sería lo relativo a lo que se genera en la transferencia - contratransferencia

• Estructural. Donde sus principales expositores serían MacKinnon y Michels, 1971; Bellak, 1973; Kernberg, 1984. Donde se hace diagnóstico del funcionamiento de las tres estructuras intrapsíquicas ello, yo y superyó. (Kernberg, 1984). Aquí también se utilizan aspectos del diagnóstico psicodinámico.

• Categórico – Dimensional. De claro modelo médico, donde se toma como presente o ausente lo categórico y lo dimensional es cuestión de grado o espectro. La combinación de ambas se le llama prototípica y sería utilizado como un constructo, es decir como un modelo ideal que es casi imposible de encontrar en la práctica, pero que sirve como guía. Este modelo conceptual se usó para realizar el DSM – IV ( Frances; First y Pincus, 1997).

• Introspección y centrada en los síntomas. Aquí se utiliza un modelo ecléctico (5). Toman el modelo psicodinámico y el categórico – dimens ional dependiendo del material que este exponiendo el paciente durante el proceso de diagnóstico. Consideran que no es posible hacer modelos integradores, ya que son niveles de discurso distinto. Por ejemplo se esta frente a un paciente que tiene un trastorno depresivo mayor y se maneja el modelo categórico – dimensional para valorar los signos y síntomas de la enfermedad; pero en cuanto el paciente cambia su nivel de discurso mencionando en equis momento la muerte del padre se tiene que cambiar a un modelo psicodinámico para los significados que este paciente en particular le dio a dicho suceso (Othmer y Othmer, 1996).

Perspectiva nomotética vs. Ideográfica. La nomotética (proviene de la raíz griega nomos que significa clasificar u ordenar) tiene como principio fundamental manejarse como verdad universal y se caracteriza por los siguientes puntos:

a) Es un constructo; es una abstracción de la realidad.

b) En ningún momento se hace mención de una persona concreta, de hecho atributos individuales se descartan como producto de error de la medición estándar.

c) La personalidad se describe en términos de desviación de la media del grupo.

d) Busca regularidades o covariancias que se apliquen a distintas personas.

e) Sirve para fines de investigación (Millon y Davis, 2000).

Mientras que el ideográfico maneja verdades particulares y se caracteriza por:

a) Resalta la individualidad.

b) Cada persona es distinta de la de los demás.

c) Es resultado de una historia única.

d) No puede entenderse por leyes o dimensiones de diferencias individuales.

e) Se pregunta ¿cómo se ha convertido en la persona que es?

f) El diagnóstico es tan extenso que llega ha ser una biografía; lo cual crea una imposibilidad para hacer un diagnóstico concreto y la contraparte, nomotética, es vista como una ilusión lo que realizan (Millon y Davis, 2000).

Entre estos dos polos conceptuales dispares quisiera mencionar dos fenómenos que se generan entre ellos.

Primero la espada argumental que desenvainan con reiteración, los ideográficos, en cuanto al peligro de encasillar a un paciente con un diagnóstico. Esta idea proviene de la filosofía existencialista de Jean Paul Sartre de la década de los 50’s "cada vez que me pones una etiqueta, me derrotas" (Millon y Davis, 2000). Esta aseveración puede ser cierta, puede llegar a ser una complicación pero no sería la regla sino la excepción. En mí experiencia me parece que el no hacer un diagnóstico con nuestros pacientes puede llegar ha ser más perjudicial, tanto para el analista como para el analizando y llevarse un fiasco a veces una de las partes y en otras las dos por no estar indicado un tratamiento analítico (Gabbard, 2001; Jiménez, 1999).

Segundo los constructos diagnósticos deben de utilizarse de manera heurística como guías que se reformulan y cambian cuando sea necesario (Cañedo, 1987).

Esto me recuerda una anécdota de cuando era estudiante en la Facultad de Medicina de primer año y cursaba la clase de anatomía. El instructor de disección nos aleccionó antes de empezar con el cadáver; que no esperáramos encontrar el nervio de color amarillo, la arteria de color rojo y la vena de color azul, tal y como lo habíamos visto plasmado en el dibujo de anatomía. . Esto que dijo el instructor creo que también es frecuente que les pase a los ideográficos. En este error caen los que defienden la idea que es una ilusión el poder hacer un diagnóstico; que con una palabra pueda encerrar la complejidad de la caracterología de una persona y estoy de acuerdo con ello, pero lo que se tiene que resaltar es que se trata de un modelo, una guía dentro de la complejidad y que es imposible retratar la realidad en toda su dimensión. Se hace para esquematizar y hacer la labor más accesible.

De hecho el mencionar como conceptualiza un nomotético vs. un ideográfico son constructos, son irrealidades, que no encontraríamos en el quehacer cotidiano con todas las características antes mencionadas pero sí con semejanzas. Igual sería para realizar un diagnóstico psicoanalítico caracterológico

Integrando estas dos polaridades de pensamiento, la nomotética e ideográfica, se sacan nueve conclusiones en cuanto a un diagnóstico personológico:

1. Estos dos autores consideran que los trastornos de personalidad no son enfermedades. No cabe un modelo médico tradicional y se debería quitar la connotación de Trastorno.

2. Son sistemas estructurales y funcionales internamente diferenciados, no internamente homogéneos. La personalidad mantiene una congruencia interna y por lo mismo si es posible encontrar similitudes entre personas, no como entes únicos e irrepetibles.

3. Son sistemas dinámicos, no entidades estáticas y permanentes. Sin embargo, ciertos aspectos de la personalidad son más arraigadas y difíciles que cambien y muchos otros son transitorios.

4. La personalidad consiste en múltiples unidades en múltiples niveles de datos. No puede ser conceptualizada desde una sola teoría.

5. La personalidad existe en un continuum. No es posible una división estricta entre normalidad y la patología. Al ser un espectro no es posible limitación estricta.

6. La patogenia de la personalidad no es lineal sino que se distribuye secuencialmente de forma múltiple a través de todo el sistema. Por ejemplo, esto hace que dos personalidades histéricas no sean iguales pero que sí compartan una serie de común denominador.

7. Los criterios mediante los que se evalúa la personalidad deben estar coordinados de forma lógica con su propio modelo de sistemas. De lo contrario puede ocurrir lo que se conoce en filosofía como reificación (6).

8. La personalidad puede ser evaluada, pero no diagnosticada de una forma definitiva. Los diagnósticos no son tajantes y rígidos, pueden cambiar a través del tiempo.

9. La personalidad requiere modalidades de intervención combinadas y diseñadas estratégicamente (Millon y Davis, 2000).

PROBLEMA SEMÁNTICO PARA EL DIAGNÓSTICO EN PSICOANÁLISIS

Es un problema ya añejo en el ámbito psicoanalítico y se centra en dos niveles distintos. Primero palabras como sadismo, masoquismo y narcisismo son usadas en cuatro distintas áreas de la teoría psicoanalítica como son:

1. Metapsicología. Desde una perspectiva de la teoría de los impulsos.
2. Psicopatología. Haciendo referencia a una parafilia.
3. Desarrollo. Como etapas de desarrollo; por ejemplo la etapa sádico – anal.
4. Personalidad. Para nombrar una caracterología.

Esto llega a provocar confusión a la hora de estar comunicándonos y ocurre en más ocasiones de lo que uno se imagina (Blos, 1991; Grossman, 1986). La variedad de nuestros vocablos técnicos es pequeña y siempre que utilicemos términos que puedan generar esta confusión conceptual hay que definirlo antes

Segundo el cambio semántico de las palabras a través del tiempo. Por ejemplo históricamente se ha considerado a dos entidades clínicas, la neurosis histérica y la neurosis obsesiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanalítico. Parte de la dificultad en el campo clínico proviene de la diferenciación entre trastorno de la personalidad obsesivo – compulsivo, que responde al psicoanálisis, y el trastorno obsesivo – compulsivo. A pesar de la tendencia histórica, hay evidencia que son dos entidades no relacionadas entre sí (Gabbard, 2001).

Aquí la problemática no está en que una de las partes este en desacuerdo en realizar diagnóstico en psicoanálisis; sino que el nivel de discurso que maneja es ortodoxo, por no mencionar obsoleto en cuanto a las palabras que utiliza en su impresión diagnóstica y que no a sido capaz de ir reformulando su marco conceptual a través del tiempo2 por medio de ir integrando la información actual, produciendo un anquilosamiento en su formulación diagnóstica.

Esto se puede ejemplificar con lo ya escrito en los párrafos anteriores sobre neurosis obsesiva vs. la concepción actual que son dos entidades clínicamente diferenciadas y no correlacionadas entre sí . De igual manera como sucedió con el ejemplo que di en la introducción donde se tomó una noción de principios del psicoanálisis con respecto a "es una clásica neurosis histérica" como alguien me mencionó en dicha presentación y no integrar información "clásica" que está desde la década de los 60’s como los trabajos de Easser y Lesser de 1965, sobre histeriode e histérica o de Zetzel de 1968, sobre los cuatro tipos de histeria; para demarcar dos grandes polos que existen, la personalidad histérica por una parte y la histriónica por el otro (Gabbard, 1994; Kernberg 1994).

CONCLUSIONES

Siendo breve en mis conceptos finales; sería bueno hacernos la pregunta ¿por qué diagnosticar en psicoanálisis? Y una respuesta aún y que parezca superflua sería para fines de podernos comunicar dentro de nuestro propio gremio, una importancia crucial en la actualidad es la comunicación y en esa línea de pensamiento, a través del diagnóstico poder operacionalizar nuestra labor y hacer nuestro quehacer menos conflictivo y desgastante y que no sucedan cosas como el ejemplo que di en la introducción.

Esto sucede en buena medida (pero influyen otros factores no tratados en este trabajo) por la diversidad de teorías en psicoanálisis como teoría de los impulsos; psicología del yo; teoría de relaciones de objeto; psicología del Self y nuevas contribuciones psicoanalíticas (McWilliams, 1994). No reparo contra la diversidad de opiniones sino por un mínimo de entendimiento entre las partes y que esto conlleve a un mejor desarrollo de las discusiones y por ende a un conocimiento progresivo.

Ahora bien si pensamos en otras áreas, aumenta la complejidad para comunicarnos, como sería con la teoría cognitiva; interpersonal; evolucionaria y la creciente rama de las neurociencias. (Clarkin y Lenzenweger, 1996; Kandel., Schwartz y Jessell, 2001; Millon y Davis, 2000). Ya que sin o podemos entendernos entre nosotros, menos nos va ser posible con otras profesiones.

Por otra parte también se debe de diagnosticar para fines de pronóstico, tratamiento, comorbilidad, diagnóstico diferencial e investigación. Sí aún y que evoca una sensación del área médica estos términos, es importante en psicoanálisis para su evolución. Por ejemplo un campo fértil para la investigación en la actualidad es la comorbilidad de trastornos afectivos con algunos tipos de trastornos del carácter. Esta es una área relativamente reciente y que puede dar conocimiento nuevo (Gabbard, 2001; Vallejo y Gastó, 2000).

Otro aspecto es que ya algunos gobiernos de Latinoamérica, incluido México, dan indicios de normar en nuestra profesión, como lo hacen con cualquier área de la salud e igualmente vendrán los seguros de gastos médicos y se debe estar preparado con esquemas diagnósticos acordes con otras áreas de la salud mental como sucede desde hace mucho tiempo en países del primer mundo (Jiménez 1999; McWilliams, 1994).

Notas

*Trabajo presentado el 9 de Marzo del 2002 en el XVIII Congreso de la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis A.C. (A.R.P.A.C.) "Psicoanálisis, Psicoterapia y Psiquiatría en la Post-modernidad"

(1) Fenomenología: corriente filosófica que explica los hechos de una manera descriptiva sin importarle las causas que la formaron.

(2) Epistemología: estudio filosófico de la ciencia que abarca la metodología, el problema de la verdad científica y el de las relaciones entre la ciencia y la filosofía.

(3) Constructo: es un concepto que ha sido inventado o adoptado de manera deliberada y consciente para un propósito científico especial.

(4) Heurístico: arte de inventar o descubrir hechos valiéndose de hipótesis o principios que, aún no siendo verdadero, estimula la investigación.

(5) Ecléctico: que selecciona lo mejor de distintas corrientes de pensamiento.

(6) Reificación: es la transformación de un pensamiento en una cosa.

BIBLIOGRAFÍA

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Revista de Psicoanálisis y Cultura Número 15 - Julio 2002 www.acheronta.org