El dinero y el psicoanálisis Guillermo Delahanty

Las introvisiones de la terapia y el diagnóstico no pueden
estar subordinadas a las contra-transferencias ideológicas.
Erik H. Erikson

Una joven y atractiva paciente me espetó sobre lo impropio de cobrar mientras atiendo sus problemas afectivos porque mezclar su dolor y sufrimiento con dinero le parecía una manera de "mercantílizar" las crisis afectivas. Su expresión estuvo teñida de enojo y súplica. La viñeta es para señalar las complicaciones que compartimos a menudo en nuestro trabajo cotidiano. En la situación psicosocial, entre paciente y analista; es recomendable reflexionar sobre las condiciones que intervienen en el proceso histórico del encuentro. Es preciso señalar que la condición interna del analista, por medio de su contratransferencia, subyace en la relación terapéutica e influye también en el manejo del pago. Para Annie Reich (1951) el inconsciente del psicoanalista es un instrumento de trabajo y debe de comprender que el paciente representa a un objeto del pasado en quien proyecta sus deseos y sentimientos, sin confundirlo con un objeto real. Cuando el analista se identifica con su paciente no es contratransferencia, por lo tanto, en el asunto del dinero con el paciente intervienen estos dos fenómenos que han de estar diferenciados por la discriminación del insight.

"El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en primer término como un medio de sustento y de obtención de poder, pero asevera que en la estima del dinero co -participan poderosos factores sexuales... esta resuelto a... tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la vida sexual." (Freud, 1913, p. 132)

En el presente artículo se abordan‚ los siguientes temas:

1. la técnica del manejo del pago en la entrevista inicial en el psicoanálisis;
2. el significado inconsciente del dinero;
3. la profesión del psicoanalista en el marco de las relaciones sociales de producción;
4. la institución psicoanalítica y el servicio gratuito; y
5. la representación social del psicoanálisis en las masas.

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Freud mismo fue muy explícito para cobrar, así le contestó a Abram Kardiner desde Viena cuando solicitó analizarse con él: "mis honorarios son $10.00 (Dls.) la hora o $250 mensuales que deberán ser cubiertos en efectivo, no en cheques los cuales sólo puedo cambiar por coronas" (Kardiner, 1977, p. 19), por lo contrario Weiss (1970) argumentó que no cobraba a sus colegas.

Szasz (1965) recomienda que antes de finalizar la primera entrevista conviene tratar el pago de los honorarios de manera precisa y exacta. La discusión debe de establecerse sobre la base de una apertura franca. Por su parte, Paul (1973) sugiere que se tomen los últimos veinte minutos de la primera sesión. Lo importante -creo- es atender el material del dinero en el momento en que las coordenadas de la sesión se entrecrucen, es decir, el momento oportuno lo ofrece la dinámica interna de la sesión sin adherirse a un plan rígido.

El analista, entonces, de acuerdo a la cotización de la asistencia psicoanalítica en el momento histórico - colectivo y geográfico, fija el costo de su servicio en función del grado de variación de los honorarios, sobre la situación financiera de los pacientes, al número admitido y, finalmente, al cuadro básico de honorarios corrientes y reducidos con que cuenta el analista. "El paciente quiere tener la satisfacción de hablar, de ser analizado, mejorar y encontrarse a sí mismo. El psicoanalista, de todos modos, también tiene que ganarse la vida, tampoco quiere molestias, todo debe ir como la seda" Fromm, 1974, p. 121).

Cuando se fija la cuota, conviene tomar en cuenta el estado económico del paciente: sus ingresos, sus ahorros, sus perspectivas a largo alcance, las responsabilidades que carga y su fuente secundaria de recursos procedentes de la familia o de algunas instituciones de seguridad social. Los honorarios no se fijan sin antes de la primera entrevista con el paciente. Menninger y Holzman (1973) consideran que el paciente ha de prever la inversión futura del costo de las sesiones sin anclarse en un pago según las posibilidades del presente.

Ya estipulada la cuota ésta no se varía excepto en los procesos inflacionarios. Para Eissler (1974) existen tres condiciones para el cambio de cuota durante el tratamiento:

1. la espiral inflacionaria;
2. cuando surge la cuestión por parte del paciente; y
3. con la advertencia inicial al paciente de aumento de honorarios estipulados, en función de la inflación.

Freud recomendó que la frecuencia del pago sea mensual. Otros analistas consideran la alternativa de cobrar cada quincena de acuerdo a la conveniencia del paciente. El pago después de cada sesión constituye un punto de urgencia y revela la din mica inconsciente de dar. Si el pago se realiza antes de la sesión el paciente en su fantasía inconsciente cree apaciguar la supuesta persecución que sospecha del analista.

En relación al cobro de las sesiones no ocupadas por el paciente hay dos posiciones: una rígida y otra flexible. En la línea estricta se encuentra Menninger (1958) que considera el pago como una expresión "saludable" de autoestima valorando el tiempo y certificando la calificación del analista. Esto favorece en el paciente un Yo-ideal "realista" y "bueno", además de ser un excelente ejemplo contra las tendencias pasivo-masoquistas. Por otra parte, impide al paciente "probar" la paciencia del analista, o bien castrarlo. Menninger acude a racionalizaciones y explica las cuestiones derivadas del inconsciente desde los razonamientos del sentido común, embozada de ideología.

Frieda Fromm-Riechmann (1950) recomienda comprender las razones del paciente por no acudir a la sesión y en consecuencia, no cobrar si es convincente. Las ideas sociales de la psicoanalista proceden de las discusiones socialistas. Mi posición es recomendar un modo razonable de atender ambas propuestas en función de la din mica contractual de los participantes comprometidos en un trabajo común.

¿Caro o barato el psicoanálisis? Freud (1919) confirmó que el paciente no estima el tratamiento barato. Según Kubie (1950), si el psicoanalista toma varios pacientes con bajos recursos su seguridad financiera merma con el peligro latente de interrumpir el tratamiento o reemplazar el paciente por otro. Para Menninger (1958) la cuota reducida agrede al paciente Menninger y Holzman (1973) añadieron que si paga menos dinero de su capacidad económica el análisis se complica. Por otra parte, el psicoanalista se resiente, disminuye su inter‚s en "el caso" y experimenta alivio cuando es cancelada la sesión. En estas situaciones es recomendable discutir con el paciente para aumentar la cuota o referirlo a otro colega. De hecho, existen pacientes que explotan la generosidad del analista por razones neuróticas. Es básico, entonces, analizar el material inconsciente sobre estos elementos externos, es decir, que‚ significa en la estructura ps¡quica del sujeto.

Pinzón (1975) registró en su investigación el significado del costo reducido de honorarios en la diada psicoanalítica:

1) en el paciente:

• a) es considerado como significativo y no toma en serio el psicoanálisis;
• b) siente gratitud al psicoanalista provocándole sentimientos de culpa y una idea de injusticia;
• c) distorsión de las reacciones transferenciales: el psicoanalista o muestra excesivo interés o pedir otras cosas para compensar;
• d) sensación de triunfo sobre el psicoanalista.

2) en el psicoanalista:

• a) revela el deseo de gustar, de ser agradable, dar y aparentar que no pide nada;
• b) cree que el paciente est agradecido y por ello debe apreciarlo, por lo tanto, no tolera las reacciones de transferencia negativa;
• c) revela sentimientos de culpa por recibir honorarios;
• d) el resentimiento se manifiesta en desinterés, aburrimiento y alivio cuando el paciente no asiste a la sesión;

El tratamiento caro dificulta en el paciente la posibilidad de "relajar" su dependencia pasiva-infantil aunada con la actitud de encontrarse "enfermo" y que se le tiene que cuidar.

El significado de los honorarios elevados son:

1) en el paciente:

• a) impedir su ingreso a psicoanálisis o comprometer sus recursos financieros;
• b) genera expectativas mágicas de curación;
• c) considera ser el paciente favorito (sospecha con elementos de realidad);
• d) utiliza la situación como un acto agresivo contra sus familiares al forzarlos a un sacrificio o incrementa los sentimientos inconscientes de culpa hacia sus parientes;
• e) proporciona una satisfacción masoquista;

2) en el psicoanalista:

• a) es posible sentir preferencia por su paciente;
• b) experimenta una invasión de sentimiento inconsciente de culpa o la sensación de verse presionado a "hacer" m s por ese paciente para compensar el costo inflado;
• c) si el psicoanálisis o psicoterapia fracasa entonces desencadena un sentimiento de derrota abrumado por el reproche del superyo.

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"Opino que es más digno y está sujeto a menos reparos éticos confesarse uno mismo sus pretensiones y necesidades reales, y no,... hacer el papel de filántropo desinteresado, papel para el cual uno no posee los medios, luego afligirse en su fuero íntimo por la falta de miramientos y el afán explotador de los pacientes, o quejarse de ello en voz alta" (Freud, 1913, p. 133).

El analista vive de su trabajo y por lo tanto ha de asegurar un ingreso regular para atender sus compromisos. Sus utilidades cubren un nivel de vida razonable que requiere de un promedio estable de beneficio económico. El contrato pues se fundamenta en sus propias necesidades y en la responsabilidad del paciente con su trabajo analítico. Menninger y Holzman (1973) consideran que la cura ha de implicar un sacrificio al paciente, aunque Wolberg (1972) supone la importancia de no implicar una carga pesada.

La forma de pago encierra significado. Sí es entregado un cheque el paciente puede sentir culpa porque obliga a su analista a incomodarse para ir a cobrar o depositar al banco; o, es un intento de negación cancelando la acción de pagar y mostrar omnipotencia; o, es una especie de ofrecer una emoción para que sea efectiva en otro lugar, de esta manera individualiza su dinero que no es mezclado ni confundido con el dinero recibido de otros pacientes. Cuando se da envuelto en un sobre es para evitar tocar el dinero sin ensuciarse y también negar el acto de pago. Limpio por fuera y sucio por dentro. Una interpretación similar es con el dinero dejado sobre el escritorio

"Se reprocha a menudo al psicoanálisis el ocuparse demasiado de asuntos de dinero. Mi opinión es que se ocupa de esto demasiado poco... Hay algo en nosotros que nos hace considerar la ayuda médica, que de hecho hemos recibido todos, en nuestra infancia, de parte de nuestras madres, como una cosa a la que automáticamente tenemos derecho, y al final de cada mes, cuando se le presenta la paciente su cuenta, su resistencia se ve estimulada a mostrar, una vez más, su odio, desconfianza y sospecha, ocultos e inconscientes" (Ferenczi, 1928, p.82).

Es notable la interpretación genética en la relación económica con el analista. La sensación interna de despojo del paciente es por las raíces infantiles del cuidado médico porque los padres se hicieron cargo de cubrir los honorarios.

Gastar dinero en lugar de dar libido. El derroche procede de la liga de dependencia de apego infantil a la casa paterna. Según Abraham (1917) cuando un sujeto se siente deprimido o con angustia gasta para aliviar su sufrimiento. En ocasiones no alcanzó a pagar al analista por este problema por eso es básico explorar la compensación de autoestima.

En el otro extremo del contrato en el psicoanalista el significado inconsciente del dinero es que recibe afecto o genera prestigio o poder con el dinero como valor social. Cuando siente temor de perder dinero sin reasegurar la permanencia de un paciente rico significa, a nivel inconsciente, desamparo y pérdida de amor. "El deseo de la riqueza es una sublimación del deseo para poseer" (Fenichel, 1938, p. 91). La posesión de dinero significa la expansión yoica. El deseo de amasar fortuna está vinculado a la posesión derivada del narcisismo corporal. La riqueza y el dinero equivale en el inconsciente a pene y la perdida económica significa castración.

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Según Fenichel la estructura económica que opera con dinero altera la estructura pulsional. Con todo, el análisis de la economía política y de la ideología, contribuyen a comprender las acciones de los seres humanos; cómo reaccionan cuando las condiciones económicas son modificadas por la inflación. En el caso concreto, el psicoanálisis explica los mecanismos inconscientes desatados por los problemas financieros.

"El dinero ... su poder social, así como su nexo con la sociedad, lo lleva consigo en el bolsillo" (Marx, 1857-1858, P. 84).

El analista guarda el dinero entregado por su paciente. La relación entre ambos, el medio de cambio, el servicio-dinero, posibilita la reificación del nexo social. Lo que se encuentra oculta en la aparente ayuda humanitaria es por supuesto la necesidad económica , sin excluir la generosidad en la entrega al trabajo con todos los recursos, potencialidades y energía puesta al servicio del paciente. El dinero es una relación social. En el intercambio, el servicio se compra y se convierte en valor de uso.

El trabajo psicoanalítico es improductivo en el proceso de producción de capital porque el profesionista libre no produce plusvalía. El pago del paciente tampoco es utilizado como capital. "Ningún hombre compra `prestaciones de servicios médicos o legales como medios de transformar en capital el dinero así desembolsado". (Marx, 1863, p. 88). Es evidente que tampoco los psicoanalistas acumulan capital con la prestación del servicio. Ni aunque su cobro sea exorbitante.

"El psicoanálisis ha ofrecido abundantes oportunidades para una variedad de identidades profesionales. Dio nueva función y alcance a empresas tan divergentes como la filosofía natural y el debate talmúdico, la tradición científica y la enseñanza misionera, la demostración literaria y la construcción de la teoría, la reforma social y el hacer dinero" (Erikson, 1968, p. 185).

Y ganar dinero provoca que muchos psicoanalistas dedican excesivo tiempo a la práctica privada. Greenson (1967) advirtió sobre la fatiga en el trabajo psicoanalítico en detrimento del ocio y de la escasa atención para la propia familia. Es evidente que el psicoanalista realiza su trabajo con satisfacción. Marie Jahoda (1986) supone que el trabajo conlleva el placer de la competencia, por la adquisición del conocimiento y por la experiencia inmediata enriquecida del mundo. Con el trabajo se apuntala el principio de placer y el principio de la realidad como reguladores del comportamiento, las fuentes del placer infantil (voyeurismo y curiosidad sexual) son reemplazados por motivos sociales. En la esfera de la sociología de la profesión se sitúa el trabajo psicoanalítico como una prestación de asesoría en un consultorio. Para Weber (1920) la división profesional en una economía de cambio técnicamente se convierte en ocasiones en una especificación irracional de servicios. El psicoanálisis como profesión autodirigida puede implicar la explotación de sus pacientes por medio de la seducción o manipulación. Por eso el asunto ético es de suma importancia.

"Su contrato es terapéutico: a cambio de determinados honorarios y de información que se proporciona como confidencia, el terapeuta se compromete a actuar en beneficio del paciente individual, dentro del ethos de la profesión" (Erikson, 1957, p.40).

La profesión psicoanalítica es una carrera que articula formas de educación compartida, redes de relación de intercambio, oportunidades para crecer juntos económicamente en una institución y un esfuerzo intelectual colectivo. La profesión es lucrativa por su remuneración. Es común que ofrezca su servicio a la élite privilegiadas económicamente.

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El psicoanálisis se divide en trabajo educativo y terapéutico (Lourau, 1969). El oficio del psicoanalista, con la técnica de la asociación libre y el uso del diván, expresa su naturaleza como especialidad profesional. La institución del análisis es inseparable -escribe Lourau- a las instituciones de la lengua, de la prohibición del incesto y de la moneda. En la relación de dinero entre el pagador y cobrador se encuentra la liga erótica; la importancia del dinero en la relación es permanente aunque se intente ocultar, en el ritual del intercambio de servicio se desliza la relación libidinal. El proceso dinero-sexo subyace en el vínculo profesional. El clima sexual y las cuestiones económicas cubren el encuentro de dos personas en un cuarto con mínima distancia.

El movimiento profesional de psicoanálisis es una institución que con su teoría-técnica y-proyecto media en el sistema social transportando su ideología (Gantheret, 1969). Cuando se interpretan las condiciones concretas del analizado desde la metapsicología freudiana se filtra el contenido ideológico. Es evidente que en el psicoanálisis se ejerce el poder. Ya en los años cincuenta Erikson (1958) acotó:

"Porque la recompensa para el entrenamiento psicoanalítico, al menos en ciertos países, es un buen ingreso; porque, durante décadas, parecía que el psicoanalista se preocupaba primariamente por el estudio de la sexualidad; y porque el poder psicoanalítico, bajo ciertas condiciones históricas puede corromper tanto a cualquier otro poder, es asumido con frecuencia que una aura de libertinaje caracteriza a este entrenamiento ". (p. 157)

Y el uso del poder, como un mecanismo político confiere al binomio analista-analizado la din mica autoridad-sometimiento. Las condiciones de sumisión est n determinadas por la estructura de la sociedad, condicionadas históricamente y reproducidas en el núcleo de la familia. Entonces la relación psicoanalista-paciente se ensambla al molde social. En una sociedad liberada quizá sea otro el encuentro.

El uso del poder es inducido a través del proceso de identificación y de internalización del objeto psicoanalítico, por ejemplo, se asumen conductas que imitan las características externas como la forma de reír, caminar. El analista convertido en ideal del yo. El dinero es usado como vínculo de todos los vínculos. Ganar dinero es adquirir poder. Y el paciente es as¡ un fetiche de fuente económica.

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Cuando Freud analizó a pacientes por una hora al día durante diez años se convenció que no era aprovechada la d diva y concluyó que el tratamiento gratuito es recomendable bajo el auspicio de una institución de servicio social o del estado.

"Si el psicoanálisis, junto a su significación científica, posee un valor como m‚todo terapéutico; así está en condiciones de asistir a seres suficientes en la lucha por el logro de los requerimientos culturales, esta ayuda debe poderse dispensar también a la multitud de seres humanos que son demasiado pobres para recompensar al analista por su empeñoso trabajo. Esto parece una necesidad social sobre todo en nuestro tiempo, en que los estratos intelectuales de la población, particularmente expuestos a la neurosis, sufren un incesante empobrecimiento". (Freud, 1923, p. 290).

Frieda Fromm-Reichmann (1950) argumentó que los pacientes sin dinero han de ser admitidos a psicoanálisis y realizar sus pagos de manera nominal o simbólica.

Cuando se establecieron clínicas en Berlín, Budapest y Londres en los años veinte se recogió la información sobre las consecuencias del tratamiento gratuito:

1. si no se sacrifica económicamente entonces surgen múltiples significados inconscientes;
2. no pagar obstaculiza el análisis de sus conflictos en torno a dar y recibir, y de posesión;
3. la neurosis de transferencia no es comprendida por el enojo del analista y;
4. aumenta la dependencia infantil del paciente.

En el caso de las clínicas de universidades los psicoanalistas que atienden a los analizados son candidatos del instituto de enseñanza, las consultas y las supervisiones son gratuitas. El costo de los seminarios y controles son cubiertos por la universidad. (Lorand y Console, 1958).

El problema del debate se complica en los casos de psicoanalistas convencidos que los pacientes pobres cuentan con un equipo deficiente de la estructura del yo, sus funciones est n perturbadas por la carencia económica como afirma Bychowski (1970). Por supuesto la explicación se fundamenta en la ideología sin considerar los datos clínicos. Sin embargo, es comprensible históricamente la falsa conciencia de los analistas ubicando la aparición del movimiento psicoanalítico en la Europa victoriana con la cultura dominada por la burguesía (Lesse, 1972). En la actualidad, el predominio del control político sobre las instituciones psicoanalíticas por la Asociación Psicoanalítica Americana "refuerza la capacidad yoica" para preparar la "adaptación" del sujeto a un medio social con base en los valores del individualismo, -meta dictada por la ideología de la clase dominante- que se confunde como recomendación clínica.

Esta representación social del psicoanálisis fue confirmada por Moscovici (1961) en la población francesa cuando creyeron que el psicoanálisis fue importado junto con la coca-cola y los MacDonald’s. Las masas entonces atribuyeron al psicoanálisis una función ideológica de clase. Una profesión al servicio de los ricos. En la ritualización de las sesiones se establece un trueque - afirmó Moscovici- entre el dinero con la afectividad y valor abstracto contra existencia concreta.

En resumen, sin la descripción de los motivos inconscientes de mi paciente ni míos, el dato confirió la oportunidad de verificar en el microcosmos del encuentro histórico los elementos que contribuyen de manera decisiva en la relación de contrato interpretados desde diversos niveles de comprensión.

Notas

1 Freud describió sobre la dificultad de pago en las mujeres en estos términos: "A las más íntimas y menos aclaradas mociones se debe que las mujeres, en especial, muestren un particular desagrado a pagar los honorarios al médico. Lo usual es que olviden sus portamonedas y no paguen, por ende, en la hora de consulta; luego, habitualmente olvidan remitir los honorarios desde su casa, y de ese modo consiguen que uno las haya tratado gratis -`por sus lindos ojos -. Pagan, por así decir, con su mirada". Sigmund Freud (1901) Psicopatología de la vida cotidiana, p. 156 nota 43.

 

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Revista de Psicoanálisis y Cultura Número 12 - Diciembre 2000 www.acheronta.org