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"Por ahora somos visitantes en el territorio médico, donde no se concibe la existencia de la Pulsión de muerte ni el Más allá del principio de placer (Goce). No olvidemos que esta es una dimensión freudiana. Poco se advierte de la enfermedad como algo que puede proveer beneficio secundario."
Benjamin Uzorskis.
Cuando uno forma parte del equipo de trabajo de una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) se pregunta sí es posible, en dicho ámbito, trabajar desde el psicoanálisis. La respuesta es ambigua: si y no.
Si pensamos que el psicoanálisis implica solamente un dispositivo en el cual el paciente debe asociar libremente y estar tendido en un diván -para poder trabajar las resistencias, los actos fallidos, interpretar sus sueños y trabajar la represión- desde ya que no.
Pero si pensamos desde lo conceptual, lo que sí podemos hacer, es una lectura psicoanalítica de lo que le sucede a ese individuo desubjetivado, sin referencias, en donde su imagen corporal queda desdibujada a través de cables y aparatos que lo conectan a la vida. Se desdibujan también las cuestiones relativas al tiempo y espacio.
Se puede pensar entonces que hay una clínica psicoanalítica posible, clínica de la emergencia de un sujeto en sufrimiento.
No se trata de otro psicoanálisis, sino que a partir de los instrumentos que él nos brinda, abordar una practica del discurso en ese escenario.
Muchas veces se nos pide que participemos en el examen clínico y la observación se realiza sobre el paciente. Que miremos.
Pero nuestra clínica allí no debe confundirnos en esa mirada que impide ver, que lleva a apartar la vista. No debemos hacer de esa mirada un objeto que enceguece. Nuestra mirada, en todo caso, debe ser la que devuelva al sujeto la envoltura imaginaria de su cuerpo.
Nuestra concepción de cuerpo es diferente a la de organismo. Lo que está en juego en estos casos es el pasaje de "ser" un cuerpo mirado, tocado, agredido, hablado y afectado por la palabra del Otro; a "tener" un cuerpo. Retorno de un cuerpo medicalizado a un cuerpo erogeneizado desde esa otra mirada.
El cuerpo es la conquista de lo imaginario y lo simbólico sobre lo real del organismo.
La intervención Psi allí debe apuntar a permitirle al sujeto salir de la pasividad, de la inhibición que le impide preguntar, que no da lugar a la duda, al enigma. La contundencia de lo Real no da lugar. Esto es, lo Real de la enfermedad, más el discurso médico -discurso Amo en ese momento- son quienes obturan su cadena asociativa deseante, llenando de significación al sujeto, dejándolo como individuo sin palabra plena.
Ahora bien, la pregunta sería ¿cómo posicionarse ante un individuo desubjetivado, cómo hacer para introducir la dimensión subjetiva en el discurso sin amordazar aquello que intenta hacerse oír desde un síntoma, que aquí es signo para lo medico?.
Para la mayoría de los médicos hay que reintegrar la salud, borrar el síntoma, borrar lo que hace resto.
El problema es qué hacer con aquello que no es mensurable, aquello para lo cual no hay aparato de medición. Fenómenos que el médico no puede manejar, pues por lo demás, no ha sido formado para ello.
El acto médico -en tanto encarna un discurso- implica operar (inevitablemente) de acuerdo a las coordenadas de la ciencia, y de esta manera, se deja de lado la subjetividad de su propio acto.
Este hecho se torna necesario, dado que quien se encuentra enfermo e internado en una UTI, requiere de la rapidez y eficacia del accionar médico, lo que apunta básicamente a restablecer el equilibrio de su organismo.
El marco general que la ciencia impone queda constantemente sorprendido frente a la singularidad de cada sujeto en el aquí y ahora, que termina haciendo tope y llevando a nuevas maneras de pensar lo distinto.
Para nosotros los psicoanalistas, hay que rescatar el resto, permitir al sujeto emerger, que tramite esa imposibilidad.
La subjetividad, desde el punto de vista médico, entorpece su accionar.
Pero la desubjetivación total puede tener consecuencias fatales cuando el Discurso Médico Amo es tanático. Es allí donde se nos solicita para ordenar la escena. La comprensión de la situación que atraviesa tanto el paciente como el equipo médico, obraría desde nuestra especialidad en tal dirección. Es decir, apaciguando y dando otro sentido, restableciendo cierto equilibrio posibilitador del surgimiento subjetivo. En otras palabras, se trata de posibilitar que la dimensión del sujeto pueda restituirse allí donde el discurso médico lo suele obturar.
Pero también es importante tener en cuenta que en este ámbito la demanda no va a provenir por parte del paciente. Va a aparecer allí el sufrimiento del mismo hecho eco en el médico que solicita la interconsulta.
Es importante tener en cuenta al médico que realiza la demanda, porque es lo que nos permite pensar acerca de la falta de subjetividad del paciente.
Tanto los médicos, enfermeros como familiares son quienes nos darán los elementos necesarios que nos permitan "armar" la subjetividad del enfermo.
Para ello debemos conocer acerca de su historia clínica: sus antecedentes, la historia de su enfermedad, la medicación que recibe, lo que padece el sujeto a nivel del organismo.
Nuestra función frente a un paciente internado en UTI no es, en ese momento, averiguar las causas psíquicas que lo llevaron a enfermar, sino que, a través de sus efectos -que en tanto síntoma lo sitúan en posición de enfermo-, tratar de que no quede entrampado en esa posición.
Entonces se intenta restituir al sujeto al cuerpo del cual goza. Restablecer algo de la dimensión del deseo. Que el paciente pueda significar lo que le sucede desde otro lugar, ya no como víctima de una enfermedad, sino como parte activa, como un sujeto deseante.
Es decir acercarse a un sufrimiento hecho cuerpo, que "eso" pueda ser dicho. No desde el cuerpo en tanto signo, sino desde el cuerpo en tanto gozador.
Nuestra intervención debe apuntar a subvertir a este sujeto, dándole la posibilidad del despliegue de la palabra y desde allí, la emergencia del mismo.
Permitir que la fantasía acerca de lo que le sucede emerja allí. Ya no como Real que paraliza, sino que se pueda dar lugar al cuestionamiento. Una falta de significación que permita resituar la problemática del deseo, es decir del acto mas subjetivo existente.
Poder desde nuestro lugar sostener una clínica de la subjetividad es una apuesta que implica el acercamiento al sujeto. Una asistencia que lleva a detenerse con atención ante el sufrimiento de aquel que yace en una cama que, para el paciente en esa situación, puede ser significada como una tumba.
Una de las maneras de abordar esta clínica es poder recoger las significaciones que el paciente da "a lo que escucha" del discurso médico. Significaciones estas que muchas veces pueden producir pánico, alteraciones psicomotrices y a veces estados de obnubilación, desconexión o delirio.
Es preciso advertir que frente a este padecimiento, hay una conclusión subjetiva: la del paciente.
La función Psi allí debe funcionar a la manera de espejo reestructurante que permita el reordenamiento de lo que se ha fragmentado por las vicisitudes de la enfermedad, permitiendo así recuperar la subjetividad perdida.
Cuando la relación médico-paciente pierde consistencia, el médico necesita defenderse de la irrupción de la subjetividad, que es la que muchas veces hace trastabillar esa extraña relación entre la verdad de la ciencia y la enfermedad como objeto.
El médico se apoya en la tecnología, en las máquinas que cifran (y des-cifran) esperanzas, signos vitales de los órganos del cuerpo. Sus significantes pasan a ser signos saussurianos. Su comunicación con el paciente es con su pulso, con su temperatura, con los sonidos internos. Siempre aparatología de por medio. Esto no es sin consecuencias tanto para el paciente como para el médico.
La maquinización progresiva, la angustia que los toca permanentemente en el empuje de la aproximación de la muerte incalculada, la inminencia de una intervención traumática, conmueve su rutina. La soledad de su acción los coloca en un permanente estrés.
Es por todos estos motivos que debemos generar también espacios grupales para que la emergencia de la angustia, la impotencia y el malestar que se genera en una labor como la que se realiza en la UTI, pueda ser tramitada y elaborada. Pueda ser puesta en palabras. Pueda transformarse en deseo...
Todo esto, tan difícil de elaborar, puede ejemplificarse con un caso clínico
P. es una paciente de 45 años. Ingresó a UTI presentando un cuadro de arritmia cardiaca con fibrilación y cambios de frecuencia de alta a baja con pausas de dos segundos, es decir, sin latidos en el ritmo cardíaco.
Su cuadro era delicado, y necesitaba una derivación urgente dado que debía implantársele un marcapasos. Dicha derivación, por problemas Institucionales, no pudo realizarse.
Se le coloca entonces un marcapaso transitorio.
Finalmente, después de un mes se logra la derivación. Durante este mes, se encontró internada, conectada a aparatos, lejos de su hogar, de su familia, con visitas restringidas -dado el lugar de internación-, lejos de sus pertenencias, de sus rutinas.
Cuando regresa es nuevamente internada en el Hospital, pero ya no en la UTI, sino en UCI ( Unidad de Cuidados Intermedios), de la cual es dada de alta a los 4 días. Cuando le dicen que se irá de alta, no espera a los médicos con sus indicaciones: se va sin recibir la medicación necesaria.
A la semana vuelve a ser internada por una neumonía y una falla de bomba. Responde bien al tratamiento que se le implementa, pero se genera una infección del bolsillo del marcapaso provisorio y nuevamente es pasada a UTI.
En este lugar P. se encuentra en un estado de depresión, no habla, no se queja, no pregunta. " No colabora"
Los médicos a cargo temen por su vida. El cuadro clínico es delicado. El cuadro psíquico también. Se está dejando morir...
Los médicos se sienten desbordados y me piden interconsulta. Me relatan el caso e intento mantener una entrevista con la paciente y analizar la demanda subyacente en el pedido médico.
Al principio P está distante y no habla. Trato de entablar un diálogo y le pregunto el motivo de su internación. En ese momento y sin mirarme me relata con sumo detalle toda su historia médico-clínica. La escucho durante 20 minutos y le pregunto "cómo" se siente. Sigue hablándome del cuadro clínico, despojada totalmente de sentimientos, no hay angustia, no hay bronca, no hay dolor...No hay sujeto...
Insisto en preguntarle cómo se siente, que me hable de ella, de lo que "le pasa" con todo esto.
Se queda callada, no me contesta. Allí yo, ya no hablo. Solo espero en ese silencio insoportable
Comienza entonces a plantear que a partir de su enfermedad no podrá trabajar más. Nuevamente silencio. Pregunto entonces en qué trabaja y responde que era empleada doméstica, pero que ya no podrá realizar más esfuerzos, que ya no podrá hacer más nada, que preferiría morirse. "No quiero que los médicos hagan más nada, quiero que me dejen ir a mi casa y morirme ahí. Me quiero morir, antes de estar en mi casa sin poder hacer nada. Quiero morir"
Me quedo en silencio, escucho que del otro lado los médicos hablan respecto de ella.
Todo su relato es desafectado. Busco de alguna manera implicarla, que deje la pasividad para buscar que sea parte protagónica de lo que está diciendo.
Le pregunto por su familia, por sus hijos, por su marido. Ese fue el punto de quiebre. Cuando comienza a hablar de ellos rompe en llanto. Llanto que sostengo en el silencio, no quiero obturarlo. Estoy en silencio, sin hablar. Solo estoy ahí, sosteniendo la emergencia de la angustia y permitiendo la posibilidad de que despliegue un discurso. Que algo del deseo se pueda poner en juego en esta irrupción.
Deja de llorar y se reinicia el diálogo. En el mismo surge que ella sabe hacer algunas otras cosas: sabe tejer, sabe coser a máquina. Su expresión cambia, hay un esbozo de sonrisa en su cara. Se le ocurre que puede realizar arreglos de ropa en su casa, que eso no implica un esfuerzo físico, que también puede tejer para afuera y de esa manera ganarse la vida. La noto más tranquila.
En ese momento decido retirarme de la sala. Por primera vez, desde su última internación, P. se sienta en la cama. Ya no está acostada. Ya no yace...
La médica a cargo nota con cierto desconcierto el cambio y me pregunta "¿Qué hiciste?, ¿Qué le dijiste?"
Decido en ese momento pedir una reunión con el equipo médico y de enfermeros, ya que la interconsulta, a mi entender, no había terminado allí.
Hago una puntuación al equipo de trabajo en relación con el lugar en donde se habla del paciente, lugar en el que se hace el pase de guardia. El sector se encuentra a la vista del paciente, y no solo eso, sino que además el paciente puede escuchar lo que los médicos dicen acerca de su evolución. Donde ella puede escuchar -como ocurrió durante mi entrevista-: "Se nos muere. Parece un bofe que está tirado en la cama, se nos va a morir".Hablaban de lo delicado que era el cuadro, de los problemas institucionales con relación al mismo.
Lo que ellos no tenían en cuenta, era que todo lo que se discutía allí P lo estaba escuchando. Lo estaba significando
La pregunta era entonces cómo un paciente no se va a querer morir cuando desde ese discurso Amo -el discurso médico-, está siendo signado así. Donde el paciente que deposita todo el saber en el médico escucha acerca de la seguridad de su muerte.
Este discurso impone esa significación mortífera: No hay deseo posible de otra cosa, de algo diferente. El deseo de vivir en definitiva queda obturado.
Esta intervención intentó restituir al sujeto al cuerpo del cual se goza desde ese discurso Amo. Esta paciente que se proponía abandonar el mundo porque ya no tenía cabida en él -por la significación dada por el discurso médico- debía ser resubjetivada.
En estos casos se trata -dentro de los límites reales y posibles-, de poner en actividad al sujeto para que desde su implicación "colabore" -como demanda el equipo médico- con su recuperación. Abriendo así un espacio de interrogación subjetiva que logra reinstaurarlo en un lugar donde no queda eliminado como tal. Que no quede como esclavo de ese Discurso Amo médico, permitiendo que, en su liberación, recupere el deseo... de vivir.
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