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Hacia fines de la década del sesenta, el Dr. Eduardo Kalina comenzó a formalizar el concepto de "amigo calificado" como un recurso utilizado dentro de la clínica psiquiátrica privada. Luego fue sustituido por el nombre de "acompañante terapéutico", este cambio en la nominación, tuvo que ver con un viraje que se dio en relación a la función, acentuándose lo terapéutico por sobre la amistad.
El acompañante no es un amigo y no debe presentarse como tal, ya que si bien en un principio puede facilitar el vínculo, con el transcurrir del tiempo puede perjudicarlo o hasta producir la interrupción del acompañamiento como consecuencia del borramiento de las diferencias que deben estar presentes.
El acompañante no debe responder a la amistad con amistad, pero no debe rechazar que el paciente lo ubique en ese lugar, ya que esto es necesario para llevar adelante el acompañamiento.
Otra de las cuestiones por las que no puede ser un amigo, están en relación al pago y al horario estipulado. Esto marca una relación asimétrica entre ambos.
El campo de trabajo del acompañamiento terapéutico se ubica en relación a pacientes con riesgo suicida, adictos, anorexia, bulimia, depresión, psicosis, fobias, ancianos socialmente aislados o pacientes que presentan dificultad en la dirección de un tratamiento o cuando el mismo no es suficiente.
Se incluye el trabajo del acompañante terapéutico para sostener a un sujeto en sus actividades diarias. Este trabajo puede orientarse en función de permitir que continúe o retome sus actividades laborales, sus estudios y sostener su inserción social en la medida en que esto sea posible.
Pueden producirse en el tratamiento analítico dificultades en relación a la transferencia, excesiva en la psicosis, hostil o erótica en la neurosis, o simplemente el analista considera necesario contar con el recurso del acompañamiento terapéutico, que actúe como una terceridad que posibilite un nuevo movimiento en el tratamiento.
La función del acompañante terapéutico puede definirse en relación a la estrategia que construye un analista en un tratamiento y a las particularidades de cada caso. En relación a esto, la función del mismo no puede establecerse a priori, sino que se irá delineando en relación al despliegue del tratamiento analítico. Si bien, el acompañante terapéutico realiza intervenciones, tiene limitaciones y debe remitirse a una estrategia, pensamos que el espacio que genera tiene su singularidad, con la posibilidad de establecer una táctica propia. En la práctica, esto puede sostenerse también a partir de las reuniones entre los acompañantes, la orientación que dé el analista y las supervisiones.
Pensamos que el trabajo en supervisión es una instancia necesaria para llevar adelante el trabajo con el paciente y como formación del acompañante.
El acompañamiento terapéutico es un recurso que permite la permanencia de una presencia que no es posible para el analista. La especificidad del acompañante implica la frecuencia y continuidad en la vida cotidiana del paciente, en su ámbito y en contacto con la familia. A su vez, puede informar al analista sobre este material, que puede resultarle de utilidad para su trabajo con el paciente.
Consideramos importante, que el analista ocupe su lugar en la dirección del tratamiento como sostén de la transferencia. La función del acompañante terapéutico no puede suplir la falta de tratamiento analítico, siendo éste necesario para que el acompañante tenga la posibilidad de trabajar con el paciente.
El acompañante no puede realizar interpretaciones, ya que las mismas se dan dentro del encuadre de un tratamiento analítico. En el acompañamiento terapéutico se realizan intervenciones en los registros imaginario, simbólico y real.
En relación a la transferencia en el acompañamiento terapéutico, se podría pensar que se producen fenómenos transferenciales en un plano imaginario, donde se presenta el vínculo ilusorio de la amistad como consecuencia de estar muchas horas con el paciente y el tipo de actividades que se realizan.
En el acompañamiento terapéutico, sostenemos que es necesario trabajar con más de un acompañante, es en esta alternancia donde se produce la escansión necesaria para el paciente y para el acompañante, evitando una relación dual que reedite la célula narcisística.
Retomando lo que planteamos en el principio, con respecto al nombre que se le fue dando al acompañamiento, nosotras proponemos un nuevo giro, llamándolo "acompañamiento analítico", ya que el término terapéutico implica una posición de los acompañantes de auxiliar al paciente, haciendo lo que éste no puede. En cambio, con el término analítico apuntamos a un encuentro con el paciente donde apostamos al sujeto deseante, ayudando a que con sus recursos pueda sortear sus dificultades o pueda hacer lo que su estructura le permita.
Nuestra práctica como acompañantes se inició hace tres años con un paciente psicótico de veinte años, al que llamaremos Julián.
Fuimos convocadas por su analista, quién dirigía la cura, para conformar un dispositivo terapéutico que incluyera el acompañamiento y una supervisora de nuestro trabajo.
Cuando comenzamos a trabajar, Julián se encontraba en una situación de total aislamiento, donde nuestra primera estrategia fue lograr que se conectara nuevamente con el mundo.
Al principio realizamos salidas al centro de la ciudad. Primero fuimos a bares escondidos, ya que en los más concurridos se exacerbaba el delirio paranoico en el cual sentía que todos lo miraban. Como uno de los logros más importantes en el acompañamiento, Julián pudo entrar a bares con grandes ventanales a la calle, donde el alboroto de adolescentes y la música fuerte eran los principales protagonistas.
A través del tiempo fuimos prestando nuestra presencia para que construyera un espacio propio, descubriendo sus códigos y sus gustos, logrando que Julián pudiera decirnos qué quería hacer o adonde quería ir con nosotras.
En el primer encuentro con Julián pudimos empezar a escuchar su delirio: todos saben sobre una "cagada" que él se mandó, dice que a través de la televisión todo el país sabe lo que él hizo. Nos comenta que los gestos de los conductores de noticieros son para que él frene este mal accionar frente a las desgracias de la gente, y que mediante el canal A.T.C. la noticia sobre lo que él hizo llegaba a todo el país. Había días en que se expandía el delirio y decía que la noticia ya trascendía el país y se sabía por Latinoamérica.
A esto lo tomamos como el nudo del delirio, en ciertos momentos en que lo repetía iba agregando nuevos elementos como ramificaciones del primero, los mismos tenían que ver con lo que le sucedía en su vida cotidiana. Por ejemplo: le parecía que eran en su contra todos los arreglos que se estaban efectuando en la calle: veredas rotas, caños rotos, asfalto roto. Cuando caminaba por el centro sentía que la gente cerraban las puertas en su cara y se metían en sus casas, decía que la gente sabía donde él vivía y que le escupían la vereda.
La intensidad del delirio y la manera de contarlo, la extensión en el discurso dependía del estado de ánimo de Julián. Ante esto nos decía que ya más no le podía suceder, que ya le habían tocado todo lo que él más quiere y que por más que nosotras lo viéramos bien por fuera, él estaba sufriendo mucho. Que él es una buena persona, que no robó y que no hizo nada para que le pase esto. Creía que alguien había divulgado la "cagada" y que cuando él lo encontrara: "lo iba a cagar a piñas".
Con respecto a la dificultad acerca de cómo posicionarnos frente al delirio, fuimos trabajando en supervisión para que Julián gastara el discurso delirante, sin contradecirlo ni desmentirlo, metiéndonos en el relato como en el de un sueño.
Los nuevos elementos del delirio comenzaron a raíz de un acontecimiento: el padre le había dicho que ya le instalaban un kiosco. Trabajar en él era algo que Julián deseaba, siempre había hablado de esto, pero como un proyecto a realizar en el futuro. Al ver que esto se iba a concretar y teniendo en cuenta que era algo en relación a su deseo, la respuesta de Julián fue la inclusión de nuevos elementos al delirio como una forma de decir: "quiero tener un kiosco, pero ahora no estoy preparado".
En relación al trabajo realizado, pensamos que su estructura podría ser una psicosis, debido a la presencia del delirio paranoico y a la imposibilidad de ubicarse temporo espacialmente. Debido a esto último, fuimos construyendo en cada una de las salidas, estrategias que lo ayudaran a poder ubicarse en la ciudad, ya que no conocía el nombre de las calles y por ende no podía llegar a nuestro encuentro. Tampoco podía manejarse correctamente con el horario, ante estas dos dificultades le propusimos un lugar de encuentro y un tiempo de espera, intentos de instaurar un código desconocido por él.
Durante los primeros meses hablaba de temas sexuales sin ningún tipo de velo. Tenía una sexualidad compulsiva, mantenía relaciones sexuales con la empleada de servicio; situación que el padre conocía y avalaba y al mismo tiempo nos preguntaba qué hacer ante esta situación. Trabajando con Julián esta temática, pudo cambiar este discurso sin velo por "la pregunta por el amor".
En los últimos meses del acompañamiento se presentaron muchos obstáculos que tuvimos que ir sorteando. En primer lugar, los padres decidieron interrumpir el tratamiento con la analista porque pensaban que "le había hecho perder el tiempo a su hijo" y que necesitaba vacaciones de tantas psicólogas, incluyéndonos.
Como consecuencia de la decisión de los mismos, Julián estuvo todo el verano pasado sin contención analítica, quedando nosotras como único referente de escucha.
Durante esos meses, Julián empezó a estar muy agresivo con sus padres, al punto de decirnos la madre, que le tenía miedo y ante esto decidieron que empezara una terapia, pero en este caso con una psiquiatra.
Al tiempo tuvimos una entrevista con la psiquiatra, donde le contamos acerca de nuestro trabajo en estos últimos dos años, acordó con la modalidad que habíamos implementado hasta ese momento, conformando un trabajo en equipo al que se sumaban la fonoaudióloga, musicoterapeuta, profesora de dibujo, actividades que Julián comenzaría a desarrollar en un instituto a cargo de la misma.
A partir de este tratamiento, Julián empezó a tomar medicación y era un nuevo elemento que se sumaba para ser trabajado. Surgieron varias cuestiones: al principio las pastillas se las cortaba y distribuía en el pastillero la madre, no dándole la oportunidad de que lo haga solo. En forma paulatina empezamos a interrogar esto, diciéndole que él podía hacerse cargo de cortar las pastillas. Siguiendo la misma línea, en relación a su autonomía y responsabilidad, le preguntamos si sabía para qué servían cada una de las diferentes pastillas que tomaba y le sugerimos que si le interesaba enterarse podía preguntárselo a su psiquiatra.
A partir de las entrevistas que los padres tuvieron con la misma, tomaron la decisión que Julián dejara su trabajo en una institución que atiende niños y adolescentes con retraso mental, porque eso lo estaba deprimiendo. Como consecuencia, Julián decía que él debía cambiar de trabajo porque se sentía deprimido, ante lo cual comenzamos a trabajar esta denominación psiquiátrica: si él cree que está deprimido, por qué está deprimido, como un intento de poder separar lo que viene del otro y lo que él piensa de sí mismo, punto nodal y difícil en Julián debido a su estructura.
Nosotras anteriormente le habíamos planteado a los padres que el contacto con los pacientes de la institución no era propiciatorio para Julián, intervención que los padres en ese momento no pudieron escuchar.
Otro punto a tener en cuenta es que, Julián en este trabajo se encargaba de la limpieza del lugar y del lavado de la vajilla, el contacto permanente con el agua le reforzaba un síntoma que en este tiempo se había agudizado: lavarse compulsivamente las manos.
A principio de este año entra a trabajar en un negocio del padre donde se iba a relacionar con otras personas, pero manteniendo la función de limpieza.
A partir de que le preguntamos cómo se sentía en este nuevo trabajo, Julián pudo decir: "mi viejo quiere que haga lo que él quiere, a él le conviene que esté en el negocio para que se lo controle, no le importa si a mí me gusta o no el trabajo". Frase dicha con enojo y escuchada por nosotras con mucha sorpresa porque nunca había hablado así de su padre. Este enojo está en relación con el darse cuenta que quiere tener algo en nombre propio, quiere tener su kiosco.
Con respecto a los lazos sociales, en alguna medida pudo recuperarlos a través de los recursos construidos en los distintos programas que fuimos realizando: ir al cine, al teatro, boliches bailables, museos, bares, parques. A partir de estas experiencias, por un tiempo, pudo salir con un antiguo grupo de amigos y con una amiga que conoció en su anterior trabajo.
Otro tema importante en el trabajo realizado, fue en relación al manejo del dinero: en un primer momento no podía manejarse con la plata, no podía reconocer sus distintos valores, fue a través del trabajo en cada encuentro donde aprendió a incorporar el dinero en su vida cotidiana.
En un segundo momento, lo que empezó a circular fue el significante "mucha plata" en las salidas que hacíamos con Julián. Cuando íbamos los viernes por la noche al cine y luego a comer, programa que él elegía y habiéndolo pasado bien, decía: "salió mucha plata". No había inscripción en Julián de que por el deseo hay que pagar un precio, inscripción que desde lo real tratábamos que en algo se produjera, muchas veces diciéndole: "¿no la pasaste bien?, bueno, entonces es la plata mejor gastada". Intervenciones para que pudiera darse cuenta que no era algo a puro gasto y que pudiera correrse del lugar de ser: "el que sale mucha plata a la familia".
En relación a esto, el padre el año pasado empezó a plantear que no podía pagar a dos acompañantes, porque era mucha plata, proponiendo que Julián continuara sólo con una. Hablaba con una de nosotras, dejando por fuera a la otra, poniendo en acto la estructura familiar que era dejar a un tercero excluido. Este era el lugar asignado a Julián en la familia.
Nosotras le planteamos cada vez que surgía el tema que éramos un equipo y que trabajábamos juntas, que no íbamos a aceptar su propuesta, acto en lo real de sostener el lugar de acompañantes y de no responder a la demanda del padre.
Julián en el último tiempo empezó a demandar a la familia un lugar para él, en reuniones familiares comenzó a decir que no lo dejaban hablar y trataba de buscar distintas formas de pedir que lo tuvieran en cuenta, ya no sólo desde lo monetario sino desde el afecto.
En el último tiempo, se empieza a romper la estabilidad familiar en la cual a Julián le tocaba la parte de "enfermo", intentando en pequeños momentos, reclamar lo que le es propio, saliendo del lugar al cual fue nombrado. Es en este momento, cuando los padres deciden interrumpir el acompañamiento, sostén imaginario, que pensamos le era todavía necesario a Julián.
La decisión fue tomada de un día para el otro. En una reunión con la madre, en la cual nos agradeció todo lo que habíamos hecho por su hijo, nos dijo que la situación económica estaba muy difícil y que no podían sostener tanto gasto, ya que ahora debían gastar mucho dinero por mes en medicamentos. Decisión que los padres no se pudieron interrogar, debido a que apostaban todo en la medicación.
El mismo día que tuvimos la reunión con la madre, fuimos a verlo a Julián al trabajo y le propusimos que al día siguiente íbamos a realizar la última salida. Intervención para que la finalización del acompañamiento se inscriba, que algo de la pérdida se instaure.
Nos llamó la atención la indiferencia con que Julián se dirigió a nosotras, ante la decisión de los padres de interrumpir el acompañamiento. Pudimos pensar que él prefería dejarnos ir a la manera de ignorarnos antes que lo dejáramos, producto de la decisión de los padres, como un intento que esto le doliera menos.
Pasivamente acató la decisión de los padres y no pudo defender o sostener el acompañamiento como algo propio. Esta posición de Julián nos interroga una vez más sobre su estructura.
En un primer momento pensamos que era una psicosis, de hecho su analista nos lo presentó así, debido al delirio paranoico y a la imposibilidad de barrar al Otro, pero a medida que fue transcurriendo el tiempo empezamos a dudar, ya que muy esporádicamente podía interrogar ciertas actitudes de los padres y el delirio había disminuido. A la vez, nos llamaba la atención los rituales obsesivos que mantenía con su higiene personal y la limpieza de los lugares donde estaba. Por ejemplo: se sonaba la nariz, tiraba la cadena, se pasaba el peine, se echaba desodorante por todo el cuerpo de manera compulsiva. Lo que pudimos pensar es que estos rituales obsesivos eran un modo de armar un cuerpo fragmentado, comprendimos que él no los podía evitar, que lo angustiaban y lo que podíamos hacer era tratar que se acotaran a través de nuestra presencia en esos momentos.
Realizar un diagnóstico diferencial en Julián nos resulta muy complicado, ya que una estructura psicótica y una neurosis obsesiva grave tienen puntos difíciles de diferenciar en la clínica. En la primera, el sujeto queda a merced del goce del Otro y en la segunda el sujeto queda como objeto demandado por el Otro, y en Julián las líneas que dividen ambas estructuras tienden a borrarse.
Más allá de la interrupción del acompañamiento de Julián, apostamos a que lo trabajado en estos tres años le haya dejado marcas de los recursos que intentamos se pudieran inscribir en él y que los mismos le posibiliten continuar y progresar en la travesía que significa vivir para un sujeto. Esa fue nuestra apuesta.
Notas
Trabajo presentado en la reunión Lacanoamericana de Psicoanálisis de Rosario - 28 al 31 de Julio de 1999
Referencias Bibliográficas
Pulice, Gabriel - Rossi, Gustavo: "Acompañamiento Terapéutico. Aproximaciones a su conceptualización.". Ed. Xavier Bóveda.
Primer Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico: "Hacia una Articulación de la Clínica y la Teoría". Ed. Las Tres Lunas. 1994.
Kuras de Mauer, Susana – Resnizky, Silvia. Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos. Ed. Trieb. 1985.
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