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Introducción:
El objetivo de la presentacion de este trabajo, es el poder pensar la temática de un fin de tratamiento en las psicosis, o mejor diré en una psicosis y mejor aun, en la particularidad de esta paciente esquizofrénica. Para ello, sentí la necesidad, de en apretado resumen, presentar el material con el diagnóstico, el tratamiento posible que intenté y mis preguntas y consideraciones a lo largo del mismo, para luego abrir una serie de interrogantes sobre ¿Hasta cuándo debe durar un tratamiento en un paciente psicótico?
La llegada:
Han pasado dos años desde nuestro encuentro en una clínica psiquiátrica siéndome derivada por un intento de suicidio, cuando en realidad de lo que se trataba era de la certeza de una muerte inevitable. Uno de sus hermanos me extendería un papel de servilleta con su escrito de despedida:
"...Yo no se si entenderan pero este ha llegado para mi de morir. No se entriztezcan -sólo piénsenme, recuérdenme. Me ha tocado a ustedes, y Papá, como mi familia y les ofrezco lo mejor para sus vida y y la de todas su familia..." (sic) (1)
Yendo a una ciudad de vacaciones con su madre de más de 70 años, en medio del camino comienza a sentir vértigo, descontrol del corazón, palpitaciones, sudoración y la incontrolable sensación, necesidad y casi impulso automático (no lo podía explicar) de morirse.
"...Al rato cundió en mi un sentimiento de desapego total y sentí que una fuerza mas grande que yo, un poder mas grande me llevaba. Y como estábamos en el auto temí por tener un accidente, y que todos murieramos y le pedí al chofer que parara Ya Ya Ya! Ya mismo.
Seguí teniendo el sentimiento de muerte sin desearlo pero resignándome al hecho inexorable de ella. Cada minuto era como eterno. Cada segundo era sagrado, cada cosa que hacía era relevante, importante y por última vez". (sic)
Decía que el desencadenante fue que no soportaba este país de caos y con poco orden, la antítesis de los lugares por donde estuvo por más de la mitad de su vida.
"Primero escuché quejarse de todo lo que generalmente se queja la gente. Y algo dentro mío, inexplicablemente, con palabras, surgió de mí como fuego, y les hable del país que tienen (...) Cómo todos los ricos y famosos compran cosas en Miami y otros sitios, el más popular es Miami. y viven en un país en caos..." (sic)
Ella escribió mucho durante un tiempo, desde su internación y a sugerencia mía a partir de esa servilleta escrita de despedida, letra escrita que la apaciguaba en sus momentos de "miedo irracional"
"Tengo miedo racional pero como limitado hacia el otro, irreparable" (sic)
También escribirá mucho sobre otros de sus varios "síntomas". Además del consumo de marihuana durante bastante tiempo en el exterior, una de sus mayores preocupaciones fue sin dudas su cuerpo.
"Se desarrolló desde antes de esta pareja la cosa por lo físico, es real, ahora lo veo que mi peso normal y lógico y balanceado son unos no se cuantos quilos porque ya no me peso tanto como antes, fue un duro camino dejar de desearme de una forma que no era la mía, me refiero al cuerpo. Entonces de la casi anorexia o en realidad era anorexia paulatinamente pase a comer mucho un día nada 3 2 mucho 4 nada comencé a hacer ayunos etc. Hasta que un día ya no pude controlar mas mis deseos de comer. Viviendo sola, en un lindo departamento, me ayudó y fue entonces que comencé a comer comer y comer y a hacer ejercicios ejercicios ejercicios físicos. Muchísimos mas de lo que era una vez un simple acto divertido de ejercitar el cuerpo. Nadaba 20 minutos, luego corría, luego hacía pesas en el gimnacio y etc. etc. Comence a ser bulímica, ironicamente, leyendo un libro sobre apoyo a la compulsion a la comida. Y así siguió mi vida. No pude trabajar mas." (sic)
En el orden que exige una presentación y la lectura y trabajo sobre el caso après coup, me es difícil transmitir como se entrelazaban los padecimientos relatados y escritos en varias hojas que me entregaba todos los días cuando la iba a entrevistar a la clínica. Complejidad semiológica con la que la psiquiatría no se hizo ningún problema. Así, en el informe que solicito, por las confusas referencias temporales, desde ese páis lejano donde vivió varios años, los diagnósticos de Ella, en forma de lista, como un compendio de toda la psicopatología, serán:
"Axis I: Schizophrenia. Panic Attacks. Bulimia Nervosa (in remission). Possible Bipolar disorder.
Axis II: Deferred"
Sus hojas durante la internación y poco tiempo después, iban dando cuenta de lo que le había ocurrido en otra ocasión y en esta.
"Dicen que cuando se abre la chacra de la corona no es posible volver a cerrarla, bueno hoy a la mañana cuando sentí miedo y palpitaciones, simplemente medité unos momentos, fue dentro mío, y pedí paz y vi como se cerró la chacra de la corona como una caja de cartón y yo dentro. Fuera se había quedado mi amigo pero no desee que entrara una vez más que no deseo sufrir más" (sic)
Pero su relación con el otro y con el Otro eran tomadas tan a la letra, y ese es uno de los problemas del caso, que tuve que decirle que no era necesario que escribiera Todo, todos los días y mucho, hasta con horas, con lo que dejó de hacerlo definitivamente, es decir, otra vez a la letra. Lo que me hizo pensar en la frase de Lacan del Seminario 3
"Deben notar desde ya la diferencia de nivel que hay entre la alienación como forma general de lo imaginario, y la alienación en la psicosis. No se trata de identificación, sencillamente, o de un decorado que se inclina hacia el lado del otro con minúscula. A partir del momento en que el sujeto habla hay un Otro con mayúscula. Si no, el problema de la psicosis no existiria. Los psicóticos serian máquinas con palabra."
El camino errante
Su historia es compleja y no menos interesante -si del deseo de la persona del analista hay que escribir- y también tiene que ver con el Todo y con la falta de límites en el tiempo.
La historia de Ella fuera del páis, me recordó el concepto de errancia en Callegaris y que Lacan da dos ejemplos metafóricos en el Seminario de las Psicosis, que si bien es anterior a la entrada del objeto a y del sinthome, son ilustrativos. El que más me gusta es el de la carretera principal. La carretera principal, es un significante que vectoriza y agrupa el campo de las significaciones. No hagamos como aquellos que se maravillaban de que los rios pasasen justamente por las ciudades, dice Lacan. Del mismo modo, vemos que las ciudades se forman en los carrefour, en el entrecruzamiento de los caminos. Que pasa cuando no hay carretera principal, cuando no existe esa guía?, hay caminos secundarios y entonces los automovilistas comienzan a fijarse en los carteles que antes obviaban porque la carretera principal los guiaba, es más, tardan más tiempo y muchas veces se pierden.
Ella, en la adolescencia, se va a recorrer todo el mundo. Esta metáfora de todo mundo, en esta paciente, significa casi literalmente "Todo El Mundo", recorre Brasil, Chile, Colombia, México, Estados Unidos, Dinamarca, Suecía y Francia, durante muchos años. Y a qué se dedicaba?: a cualquier cosa. Fue moza, enfermera, traductora de libros al castellano, secretaria en una embajada extranjera en un país del norte, inseminadora artificial, masajista en uno de los mejores hoteles de Europa y cuando le preguntaba por qué, respondía: No sé, no podía dar cuenta de este derrotero. Para el DSM IV, esta paciente era una persona "normal", sin embargo yo me preguntaba cuál era su posición subjetiva en esos momentos.
Así en un país europeo, se casa con el capitán del, sin dudas, "mejor equipo del mundo" -otra vez El Mundo, pero Ella no nota ninguna relación en esto- de un deporte popular y se va a vivir a otro país muy lejano, a una estancia que ella administraba, criaba vacas, cultivaba e hizo varios cursos de administración rural, durante otros varios años. Durante esta época, refiere ella que no tenía ningún problema, tampoco dice que era feliz, ni infeliz. Sólo que no tenía problemas, su marido, siempre en giras, la dejaba sola, hasta que en uno de sus regresos (ya iban la misma cantidad de años fuera que dentro de su país de origen), le propone tener un hijo.
Ya conocen lo que sigue si una coyuntura dramática se presenta como propicia, un sujeto enfrentado a esa instancia en la que debe responder con su deseo y en nombre propio, dónde justamente debe hacer uso de eso que debió inscribirse en otro tiempo lógico y que en esta paciente, retrospectivamente se conjetura que no fue realizado, desencadena su psicosis.
Ella viene a la Argentina, dice que para pensarlo, está un tiempo que no recuerda, pasa por dos tres países donde tenía amigos -los mejores eran y son homosexuales-, hace escala en otro país -el mismo donde se casó-, se separa de su esposo, vuelve a su estancia y luego compra un departamento donde se va a vivir sola.
Con momento previos de perplejidad absoluta "intuía que algo andaba mal" , encerrada en su casa sin salir durante semanas, si bien referiría en parte a su "preocupación" por el comer, también escribirá
"Me asombraban los hermanos de mi ex marido, eran y son todos gordos, muy gordos, menos él"
Luego el orden simbólico queda cuestionado en toda su extensión y los significados se extravían, se tornan extraños: así las cosas pueden significar cualquier cosa o tener sentidos por venir, las cadenas significantes funcionan por si mismas y así los pensamientos se desconectan e interconectan autónomos y sin sentido en un primer momento .
Escriben en el hospital:
"Had been experiencing auditory hallucinations in third person, visual illusions, poor sleep with periods of depersonalisation, unusual perceptions, thought broadcast, insertion and blocking.
On admission her thoughts were illogical at times with marked loosening of associations. Her mood was labile, often giggling at times and she appeared quite bewildered and perplexed."
Los maestros del Yoga que practicaba comienzan a introducírsele en el cuerpo, le hablan por las noches, controlan su cuerpo y lo manejan y sus brazos son los brazos de los yoguis del mundo, mundo que si antes era recorrido, ahora retornaba y la invadía dramáticamente
"En la Ciudad (la nombra) estaba con otra persona espiritualmente perfecta. Cometí un error entré en su energía, entró en mi cuerpo esa energía y lo pasaba al otro; a él le escuchaba la voz.
Pasaban cosas en mi mente como figuritas. Se interrumpía esa línea del pensamiento "vez ahora", "ves esto", "ahí". Eventos, hechos nacionales e internacionales".
Así tiene dos internaciones en poco tiempo en este hospital del "primer mundo", eficiente y muy preocupados por el bienestar de los pacientes, donde es medicada con el criterio de todos los diagnósticos consignados arriba y es tratada con terapia grupal para que pueda volver a trabajar y que ella decía que no le servía para nada.
Naturalmente trabajará pero en otro sentido del que pensaban los psiquiatras. Esta paciente desarrolla el delirio de querer ser la mejor especialista en una disciplina que dominaba muy bien, para llegar a acceder a lo que ella llama el TODO, significante que podría pensar casi cristalizado en su significación ya que significaba TODO radical y absolutamente.
Hasta que un psiquiatra le dice:
"Vos no estás deprimida vos estas triste simplemente triste ¿no extrañas a tu familia en Arg.?, etc." (sic)
Responderá al pie de la letra y vuelve a la Argentina.
El inicio
Ella dice que su infancia fue normal, sin ningún problema. Sin embargo, con el transcurso de las entrevistas, en parte espontáneamente, y muy cuidadosamente de mi parte en las preguntas ya que en no pocas ocasiones fuera de su turno me llamará para decirme que se sentía mal por lo que había hablado y que tenía miedo, pudo reconstruir fragmentariamente sus vinculos familiares.
Del mismo modo que Lacan habla de las dos muertes del sujeto, también es posible pensar al menos dos nacimientos, el simbólico con la ley del padre y el civil. Ella tendría problemas con ambos. No es inscripta en el Registro Civil hasta cuando tiene 10 años, hasta ese momento sus padres habían falsificado los papeles y sobre esto Ella no puede decir nada. Ese día, luego de cumplir los 10 años, su padre le dirá "divertido" , "Hoy llegaste al mundo".
"Tenía mucho miedo porque tenía que ir a una oficina a verificar que era mujer. Mi madre me dijo "va a venir un hombre a mirarte la cuchufleta". Por suerte no tuve que desvestirme y el hombre sólo me preguntó si era hombre o mujer. Yo le dije que era mujer."
Es la menor de varios hermanos, los varones todos con la misma profesión del padre, hombre descollante en su actividad que fallece estando su hija en el exterior y del que Ella dice que no le afectó su muerte: "sería por la distancia".
Ella no fue al jardín de infantes a pesar del elevado nivel de formación de su familia y repite primer grado.
"En la secundaria no me daban bolilla, ni mis padres, ni mis hermanos, mis hermanas no me incluían en el grupo familiar, me llevaba todas las materias. Anhelaba un apoyo, una guía... estaba totalmente a la deriva"
En tercer año, deja el secundario y se inscribe ella sola en otro colegio donde concluye sus estudios sin problemas y es recién allí donde recuerda que comienza a hacer amigos. Así, luego de terminar la enseñanza media, le informa a sus padres que se va de viaje, retornando luego de la internación.
Otro recorrido
En Argentina, tiene un año de tratamiento con otra profesional que la diagnostica como fóbica grave, ya que el miedo y las palpitaciones eran lo predominante, y la medica con esa lógica. Lo que no fue posible diferenciar eran estos dos miedos a los que Ella permanentemente hace referencia. Sólo recuerda dos intervenciones de la terapeuta, que su problema era que estaba muy pegada a su madre y que necesitaba una pareja.
La respuesta no se haría esperar, se lanza desenfrenadamente a una conducta promiscua, acostándose con todo hombre que le gustara, va a bares y sin ninguna inhibición se pone a conversar y a salir con varios a la vez. Lo mismo hace en relación a su madre, con quien se pelea constantemente.
Como la tomo en tratamiento en la internación, desencadenada, me permitió pensar otro diagnóstico y otro tratamiento posible.
La medico pero no sólo el psicofármaco trabajó, Ella también. Intentará dar cuenta de sus fenómenos y como?. Ya lo dijo Freud, a través del delirio. El delirio no es otra cosa que un intento de suplencia a la metafora paterna, una teoría sobre el origen, una ficción distinta que la ficción edípica que intentará dar cuenta del sujeto, de su ser y de su destino.
Ella se conecta con los yoguis como la vez anterior, pero siente que accede al miedo irracional, que se despedaza, escucha voces inconexas y sabe que es la elegida para poder ser la mejor en Todo.
Decía Freud que el delirio es un intento de cura, frase de la que por mucho tiempo se le olvidó a muchos el significante "intento". Metafora delirante fallida para ordenar al sujeto y si bien el deliro es un tratamiento simbólico de lo real desanudado por parte del sujeto, no logra nunca del todo hacer lazo social.
De allí que mi intento de trabajo con la paciente se basó en estas premisas:
1.- Intentar que, al no poder localizar en su analista un deseo que la aloje como objeto, un trabajo no delirante -o al menos no incluyendo al analista- se haga posible. La ausencia de deseo del analista (en términos de la neurosis) indicaría un lugar en el que espera que emerja un sujeto, lugar que el psicótico nunca encontró en el campo del Otro.
2.- Tratar de localizar algo de sus "ganas", por fuera de lo impuesto desde el lugar de Amo o la transferencia masiva imaginaria que en Ella era sumamente marcada.
3.- Intervenir para que haya un goce más regulado en algún punto del recorrido de producción.
4.- Lograr recortar un objeto del campo del Otro por fuera del delirio (todo delirio es parcial) y que este objeto encuentre un valor de cambio en el campo social, con el que pueda en su nombre "agarrar" la estructura.
5.- Ayudarla en su trabajo, aunque hoy esa idea, en algunos lugares analíticos, sea vergonzante. Deseo de que el psicótico, por medio de su trabajo, se invente un lugar, se invente un saber.
Con esas hipótesis de praxis trabajamos y escrito así, pareciera que es cosa de todos los días, pero aquellos que arriesgamos un tratamiento con psicóticos, sabemos de los innumerables fracasos que tenemos.
Así comenzamos otro recorrido y no con pocos errores, cualquier apoyo de una idea de ella se transformaba en una orden al pie de la letra. Cuando impulso, por idea de ella, que hiciera el profesorado del idioma que dominaba a la perfección para poder tener un título habilitante (un nombre), estuvo a punto de descompensarse porque no podía estudiar todo lo que debía; claro que lo que "debía" era precisamente lo que el Otro le reclamaba: TODO, todos los textos, todas las materias. Cierta vez me dice que puede traducir páginas Webs y el contacto con Internet nuevamente la lanza a su idea de que por ese medio podía acceder a TODO el universo.
"No leo cosas del Universo o de mi misma, me hacen mal"
También muchas veces, decía que no sabía que "deseaba":
"No puedo dejar de pensar en algo que no se que es. No se lo que quiero, ni necesito Es como si tuviera dos mentes, chocan, tengo miedo de otra cosa que está por acá" (hace una seña ubicando la "otra cosa" en un lugar del espacio fuera de su cabeza)
Lo más dificultoso, sin dudas fueron los efectos imaginarios, los atisbos de amor desregulado, la idea de que "el psicoanálisis" era imprescindible para ella (se iba de viaje y volvía para sus sesiones aunque le dijese que no era necesario), las llamadas permanentes cuando se sentía mal y hacer todo lo que yo sugería a pesar de mis cuidados en ese aspecto.
A pesar de todos estos obstáculos, Ella comenzó a sentirse mejor, mucho mejor. Decía que le hace bien venir, me consulta sobre dónde poner los carteles ofreciendo clases de idiomas, en qué lugares ofrecer sus servicios (disciplina vinculada con el cuerpo), reconstruye la relación con sus hermanos y de ser la excluída de la familia pasa a ubicarse en el lugar de resolver los conflictos de ellos entre sí y con su madre, con la que todos tienen problemas (tuve entrevistas con todos los miembros y efectivamente Ella había modificado la conflictiva dinámica familiar), sale con sus viejos y nuevos amigos además de con sus hermanos, con quienes va al cine, teatro y lee libros y se transformó en la preferida de sus sobrinos.
El Fin? Qué Fin?
Hoy, luego de esa corta internación y en tratamiento ambulatorio, Ella continúa con cierto miedo a los descontroles de su corazón, que ahora llama "ataques de pánico", es decir, pudo nombrar al menos en el campo médico aquello que padecía. Es sólo miedo, no los "ataques", pero tiene una medicación "que la protege" y se siente confiada.
Con su mediana edad, sale con algún hombre que de vez en cuando le presentan los amigos, aun no ha vuelto a trabajar en relación de dependencia y sigue viviendo con su anciana madre, pero hoy esta paciente errante, tramitó una pensión con la que tiene un sueldo además de alquilar su departamento a muy buen precio en ese país lejano, da clases particulares de idioma, traduce trabajos, y comenzó de nuevo con la actividad que años atrás sería el marco de su desencadenamiento. Cobra dinero por todas estas actividades que le gustan mucho, pero a pesar de la medicación y de nuestros encuentros que casi diría son "charlas de trabajo y comentarios de problemas familiares", cada tanto algún tintineo se deja escuchar y su corazón late diferente.
Ahora bien, ¿se puede afirmar que esta paciente no tendrá otra crisis?. Sin dudas que no, cualquier tipo de suplencia y de eso tenemos experiencia clínica, puede y de hecho, falla. ¿Conseguirá Ella modificar su posición fantasmática?: No, se me hace imposible pensar el fantasma en la psicosis a la manera de la neurosis. ¿Es posible pensar el dispositivo analítico y el fin de la cura a la manera de la neurosis?. No, el discurso analítico necesita un sujeto barrado por la represión y un analista en el lugar de causa del deseo. ¿Es posible ir "más allá del Padre", cuando justamente eso es lo que está fallado?. Si está trastocada toda la relación con el Otro: en el campo del deseo, en el campo del amor y en el campo del análisis, ¿cómo pensar un fin?. Si no hay fin de tratamiento en la psicosis, ¿entonces se tratará de un tratamiento interminable, donde el interminable aludirá a un modo absolutamente radical y estructural?. ¿Cuál sería entonces el éxito o la eficacia terapéutica en la psicosis?.
Y siguen las preguntas pero a modo de ensayo de respuesta y no me arriesgo mucho más allá de este caso particular. ¿Por qué no pensar que hay fin de tratamiento en la psicosis pero no al modo de la neurosis?, ¿Por qué no pensar un tratamiento con interrupciones (cada interrupción sería un fin) marcadas por el analista, que tiendan por un lado, a que el sujeto no se ubique en el lugar de objeto, intentando evitar esa masiva transferencia imaginaria que muchas veces erotómanamente o paranóicamente se generan y por otro lado introduciendo un límite a la infinitización del tiempo en la psicosis?¿Por qué no pensar en este parche simbólico del objeto rescatado del campo del Otro del mismo modo que la metafora delirante, como algo provisorio y que ante cualquier falla podría vover a consultar?. ¿Por qué no pensar, aunque suene "feo", el tratamiento de esta psicosis como una especie de "psicoterapia de apoyo", en el sentido de que una vez construída cierta armazón, dejar al paciente (y fíjense que digo que el analista "deja") recorrer ese saber reinventado, permaneciendo el espacio terapéutico abierto para cualquier eventualidad?. Si algo de la ley no se inscribió produciendo la separación del Otro, la marca de la falta y la caida del objeto, por qué no intervenir en acto, en el caso por caso, produciendo además de lo mencionado, cortes temporales en el tratamiento como uno de los modos del límite necesario y del tiempo subjetivo?.
Estas son las preguntas que me generó el caso y que se se reeditan cada vez que un paciente psicótico comienza a transitar, aunque a los tropiezos -en nuestro esquema mental- el mundo de los neuróticos, y que Lacan me lo recuerda con su frase del Seminario 16
"Lo mismo el error, y hablando propiamente, la ineptitud de lo que no se ha avanzado sobre el asunto de lo que se refiere a la cura psicoanalitica de la psicosis y el fracaso radical que alli se marca al situar, justamente, la psicosis en una psicopatologia, que siendo de orden analitico, tiene los mismos resortes."
Julio de 1999
Notas
(1) Todos los (sic) hacen referencia a la cita textual de sus escritos
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