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¿Qué es la salud mental, para nosotros, psicoanalistas?
La OMS define la salud como "El estado de completo bienestar mental, físico y social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia". Es una definición que intentando superar la constante referencia normativa del campo médico, aquella que piensa lo "patológico" como lo que se aleja de la norma o "normalidad";
Normal =/= Patológico
intentado superar la definición de salud que resulta de una oposición a lo "enfermo", "patológico", "en déficit", llega a una propuesta de salud en términos ideales: " estado de completo bienestar mental, físico y social…", donde "completo" y "bienestar" son indudablemente los términos que subrayan el componente ideal de la propuesta.
Se pasa entonces de la acentuación de lo deficitario, de lo que históricamente se ha llamado "enfermedad", a la acentuación del elemento positivo, pero elevado a la categoría de ideal.
Del déficit ---> al Ideal
El sujeto del que el psicoanálisis se ocupa no puede ser abordado con tales categorías: lo normal, lo ideal, lo deficitario lo despistan, lo confunden, lo anulan. El sujeto con el que trabajamos surge de haber podido despejar cualquier saber referencial en privilegio del saber textual. Lo que nos aleja del campo de un universal postulable, en este caso la llamada "salud mental" para conducirnos al uno por uno de la política, la política de cada cura.
Sin embargo quienes trabajamos en instituciones hospitalarias u otras nos encontramos con que, no atravesar esa diferencia – que nos atraviesa - plantea un límite a los tratamientos que conducimos.
Los psicoanalistas estamos incluídos de muchas maneras en distintas instituciones de salud; estamos dentro de un Sistema de Salud, sepamos o no en qué consiste ; incluso los que realizan su práctica exclusivamente en sus consultorios particulares lo están .Y lo que respecto de tal sistema se decide, nos afecta.
No olvidemos por ejemplo lo que ocurrió en el año 1967 con la ley que prohibía a los psicólogos el ejercicio de la profesión, esa ley que, legalizando un decreto ya operante desde el `57 los condenaba a trabajar de auxiliares de los psiquiatras, reduciendo su actividad a la toma de tests y la investigación por ellos supervisada. Desde ya que muchos psicólogos continuaron trabajando como psicoterapeutas hasta que como decía el enunciado de la lucha que se llevó a cabo, se "legalizó lo que era legítimo" en el año `85. Pero sin esa lucha sostenida y continuada no se habría obtenido lo que se obtuvo: la legalización de la posibilidad de practicar la psicoterapia y el psicoanalisis, hasta entonces sólo reservada a los médicos; al punto que la APA y la AP de BA no admitieron hasta ese momento en sus instituciones el ingreso de psicólogos para formación psicoanalítica. Aquello llevó también a la creación, por primera vez de facultades de Psicología autónomas, en la UBA y en otras universidades públicas, lo que nosotros recién hace unos días acabamos de lograr en la UNLP.
Por otra parte, el concepto de "Salud Mental" aparece recién hacia el año `57, hasta entonces se trataba de "Higiene Mental". "Salud" en vez de "Higiene", por disposición de la OMS , busca superar el campo de lo patológico y extender su campo de acción al total de la población. Esto implica – si dejamos caer los términos ideales con los que se propone -, dos cuestiones que son de nuestro interés:
- la posibilidad de ir sustituyendo el concepto de sujeto en déficit por otro concepto de sujeto;
- la posibilidad de sustituir el sistema asilar por un sistema general de atención.
Me interesa hoy, plantear este primer problema: las articulaciones posibles entre el campo general y profuso de la llamada Salud Mental y la práctica de los psicoanalistas. O, digamos mejor, volver a plantearla desde nuestro momento histórico, ya que no es la primera vez, no somos los primeros en llegar a estas preguntas, estas preguntas tienen ya un recorrido en nuestro país (y en el mundo claro, pero a nosotros nos interesa nuestro país e incluso por ahora más humildemente nuestra provincia) y las respuestas que se encontraron resultaron de distintas coordenadas que es necesario considerar para entenderlas ,pero fundamentalmente el análisis de tales respuestas nos permite pensar cuál fue en cada caso la posición enunciativa, desde dónde la pregunta fue formulada. Bien sabemos de qué modo de ello depende la respuesta que se obtiene .
En los años `50 por ejemplo, hubo un movimiento llamado de la "nueva psiquiatría" que comenzó a cuestionar el sistema tradicional de asistencia basado en el asilo como modelo de tratamiento y a promover otro concepto de la psiquiatría, tomando como herramienta válida y progresista de tratamiento al psicoanálisis –por supuesto, como hoy les recordaba, ejercido por los médicos-. Eran los tiempos de Pichon Riviere, Jose Bleger, Fernando Ulloa, Daniel Liberman y otros, que bregaban porque la práctica del psicoanálisis no quedara confinada al consultorio privado. (1)
Hacia el `57 varios psicoanalistas fueron convocados al INSM que se creó por entonces en Bs. As. Dicho instituto promovía la organización de una red nacional de centros de asistencia psiquiátrica por fuera de los hospitales monovalentes para enfermos mentales. Proponía la reforma de los antiguos asilos, el establecimiento de hospitales de día y de comunidades terapéuticas en hospitales generales.
La "comunidad terapéutica", consistía en la participación de los pacientes en todas las áreas relativas al tratamiento y a la institución misma. Se planteaba, con ella, una democratización drástica de la estructura hospitalaria. La propuesta de participación activa de los pacientes llevaba a que tuvieran voz y voto en asuntos tales como la internación y la externación de otros pacientes, lo que era discutido en asambleas generales conformadas por representantes del staff y pacientes. Fracasó luego de algunos años.
De los años `60 a los `70 se produjo una creciente politización del psicoanálisis de la mano de un grupo de psiquiatras (Pichon Riviere, Bleger, Rodrigué, Langer) que se definieron a sí mismos como "trabajadores de la salud mental" junto con psiquiatras, enfermeros y otros. El psicoanálisis pasó a formar parte del sistema de atención en hospitales generales – antes que en los manicomios -, y hubo quien insistió incluso – me refiero a Mauricio Goldemberg, director de salud mental del hospital Araoz Alfaro de Lanús - en que la mayoría de los pacientes podía ser tratado en forma ambulatoria. Su idea se inspiraba en el sistema de asistencia de posguerra de los EEUU.
La renovación del sistema de salud que él impulsó facilitó la entrada de los psicoanalistas psicólogos a algunos establecimientos que por entonces eran patrimonio de los psiquiatras.
En los años `70 en nuestro país políticamente polarizado, aparece el movimiento por todos conocido como "antipsiquiatría" que consideraba a los internos de las instituciones manicomiales como un grupo socialmente oprimido al que debía liberarse del control social que las propias instituciones ejercían.
Posteriormente, algunos psicoanalistas criticaron este modo de articular el psicoanalisis a la politica, donde el psicoanalisis era tomado como herramienta de una ideología de liberación de la opresión ,subordinandose a esta lo que lo define: la clinica, el ejercicio de una praxis.
En el período de represión militar, los servicios psiquiatricos progresistas que se habían creado en los `60 y principios de los `70 fueron cerrados por la fuerza y sus profesionales perseguidos. Posteriormente, los psicoanalistas se fueron encerrando gradualmente en sus consultorios e instituciones, sin embargo no dejaron de ampliar el horizonte de su práctica clínica e insistieron en hospitales públicos e incluso en instituciones manicomiales. Y ello ha tenido sus consecuencias. Lo que surge hoy como propuesta resulta de ese trabajo y es desde allí desde donde se plantea.
Luego de unos cuantos años de trabajar en una institución como el hospital " Dr. A. Korn", Melchor Romero, nos preguntamos: ¿cómo se puede trabajar en Romero? ¿no es una locura insistir en apostar a un sujeto responsable en el marco de una institución asistencialista que responde a una antigua concepción de la locura?
Nuestra razón podría decir que sí, que es una locura; el trabajo que desde el psicoanáisis se realiza, año tras año, imposible y sostenido nos dice que no, que no es una locura, y es lo que nos conduce hasta aquí : ese efecto de multiplicación de los sujetos allí donde en otros tiempos solo habia "locos".
Abro un pequeño paréntesis para comentarles que "manicomio" es un cultismo que viene del griego "manía", locura y "komion", lugar; es decir que significa "lugar para los locos". La clínica nos exige reabrir la pregunta por ese lugar y, en consecuencia, el diálogo y la discusión entre dos términos inconciliables: Psicoanalisis y Salud Mental.
a) Nuestro punto de partida no es ningún ideal libertario: la libertad ha adolecido precisamente de ser considerada LA, y en su nombre se han librado numerosas luchas revolucionarias, sociales e individuales, políticas y religiosas. El concepto de libertad si no se articula al de responsabilidad del cual proviene etimológicamente se traduce en un imperativo de goce como el que resulta de la propuesta Sadiana, del imperativo categórico Kantiano y del existencialismo Sartreano que bajo la afirmación de que "el hombre se hace a sí mismo" lo "condena"(lo encadena) a su libertad.
"Libre" proviene del vocablo latino "liber" y liber se llamaba al jóven que al alcanzar la madurez sexual se incorporaba a la comunidad como hombre capaz de asumir sus responsabilidades, es decir, de responder. ( responsabilidad deriva del latín respondeo-dere que significa: responder ).
Es sólo en este sentido, que con cautela podemos llegar a hacer uso del término: pensar algún órden de "liberación" como producto de la responsabilidad subjetiva.
Sabemos que no hay yo autónomo (2); que la transferencia da cuenta de la ausencia de libertad – tanto para el analizante como para el analista (3); que ni aún la asociación es "libre"; que Lacan califica de "delirante" el discurso sobre la libertad del hombre de la civilización (4); que considera inconducentes por igual a todas las ideologías libertarias del ser humano: el capitalismo, el socialismo, el existencialismo, el ready-made personalista (5).b) Tampoco es el humanismo nuestro punto de partida. Entre el discurso humanista y el discurso del psicoanálisis hay una tensión constante, ya que el primero impulsa la inclusión de los "locos" en la sociedad, en tanto que el segundo aporta su conocimiento sobre la estructura –contra todo ideal de integración social- , propiciando al mismo tiempo a través de la clínica la posibilidad de cada paciente de construír un anudamiento con lo social.
Ocurre así entre ambos una suerte de complementación: constituyendose el primero, el humanista, en una respuesta social a la locura, al tiempo que el segundo, el psicoanalitico se reafirma en una apuesta renovada al sujeto.
Por lo tanto nuestra propuesta, no es humanista ni antihumanistac) Del mismo modo que: no se origina en la defensa de los derechos humanos, pero no prescinde de ellos: para que un sujeto hable es necesario primero que no se le prohíba hablar, y luego, que se le escuche.
Es desde el ejercicio de nuestra práctica que llegamos a preguntarnos sobre nuestra intervención –pasada, presente y futura- en el sistema de salud en el que estamos inmersos. Y es el trabajo realizado lo que nos permite pensar sistemas de tratamiento alternativos a los existentes y lo que nos autoriza a intentarlo.
Pensamos que así como en los años `60 el tema central del debate era: ¿cuál es el lugar del psicólogo y del psicoanalista en las instituciones?, de lo que se trata hoy es de comenzar a decidir qué intervención tenemos en la llamada Salud Mental y sus políticas actuales; cuál es el futuro de nuestra práctica y de las instituciones en las que tienen lugar. Y entendemos que sólo podremos responder a estas preguntas en un camino que va de lo particular a lo universal, descompletándolo.
Para formalizar los términos de una articulación posible entre Psicoanálisis y Salud Mental voy a recurrir a la "Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la escuela" (6) , texto institucional , político en el que Lacan articula , precisamente, la política de la cura, la entrada y el fin del análisis con una propuesta de política institucional. (7)
Para ello pone en función dos categorías lógico-semánticas: la intensión y la extensión.
La extensión designa la serie de objetos que caen bajo un concepto, su Bedeutung (referencia, demostración). Por ej: la extensión del término "estudiante" es la clase de todos los que estudian.
La intensión, por su parte, designa la comprensión o contenido del concepto, por ej: la intensión del término "estudiante" incluye todos los sentidos que el término evoque para cada uno.
Un término puede tener diferente intensión, por ej: estudiante de psicología, est de medicina, est primario, secundario, etc; pero la misma extensión: estudiantes.
La cuestión es: ¿es posible aplicar estas categorías al concepto "psicoanalista"?
Si los analistas no conformamos una clase sino uno, más uno, más uno…sin posibilidad de sumarnos en un universal ya que un psicoanalista no se define por ningún rasgo identificatorio sino en función de su acto, con cada analizante ; entonces, no hay extensión posible para el término psicoanalista.
¿y cuál es, por otra parte su intensión?
Lacan hace fructificar este punto de imposibilidad elevando la aporía lógica al órden topológico. Propone, en la página 20 de la Proposición que: "…conforme con la topología del plano proyectivo, en el horizonte mismo del psicoanálisis en extensión se anuda el círculo interno que trazamos como hiancia del psicoanálisis en intensión". Es decir que ante lo que se presenta como ni lo uno ni lo otro, resuelve con un anudamiento donde lo uno no es sin lo otro.
El plano proyectivo al cual se refiere es el Esquema "R" de "Una cuestión Preliminar …"(1958)
La proyección del plano posibilita que esta superficie dividida en dos triángulos y un cuadrángulo se pliegue de manera tal:
- I (Ideal del yo) con i (imagen especular)
- M (objeto primordial) con m (yo, moi)
- P (nombre del padre) con j (falo imaginario)
que constituya un cross-cap en el que la banda de la realidad quede plegada como una banda de Moebius (con un solo borde y una sola cara) en contiguidad –dicha banda- con el cuadrángulo exterior. Es decir: conformando la zona de lo real una especie de círculo interno anudado a una suerte de horizonte exterior (simbólico e imaginario).
De este modo el "círculo interno", que correspondería al psicoanálisis en intensión, donde se sitúa la causa, lo real para cada sujeto, que hace al deseo del analista, produciría al psicoanálisis en extensión, su relación a otros discursos. Este anudamiento nos permite pensar cómo, al psicoanálisis, por la particularidad de aquello en lo que consiste, sólo le es posible abordar la "salud mental" , ( que ponemos en serie con los discursos Amo que Lacan propone clásicamente ) (8) en una dirección que va desde lo más íntimo de su práctica clínica hacia la producción de una política que las articule. Nos muestra también, que no es sin ella.
Reconocer esta articulación nos permite operar allí, en un camino que partiendo de la especificidad de nuestra práctica, se orienta hacia la producción de otros discursos.
Nuestra propuesta es entonces, siguiendo las enseñanzas de Freud y de Lacan, no acomodarnos ni oponernos a las contradicciones que nos plantean los términos, en este caso:
- Psicoanálisis y Salud Mental
- Sujeto y Manicomio
sino trabajar con ellas, hacerlas fructificar, y ¿por qué no?, profanarlas (9), haciendo honor a nuestro orígen.(10)
Sara Lia Chiavaro
Septiembre 2006
Referencias:
Los datos históricos fueron extraídos de: "Freud en las pampas", de Mariano Plotkin. Ed. Sudamericana, 2003.
J. Lacan, "La cosa freudiana", p. 164.Escritos. ed. sXXI
J. Lacan, "La dirección de la cura y los principios de su poder", p. 122-3. Escritos. Ed.sXXI
J. Lacan, "De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis", p. 557. Escritos. sXXI editores.
J. Lacan, "Kant con Sade", p. 757. Escritos. sXXI eds.
J. Lacan, "Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la escuela" . Versión de "Momentos Cruciales de la experiencia analítica". Ed. Manantial.
El análisis del texto, propuesto a continuación se funda en un trabajo del psicoanalista Miquel Bassols Puig, titulado "Psicoanálisis en intensión y en extensión. Los tres puntos de fuga". Las articulaciones referidas a la Salud Mental son mías.
En "Proposición del 9 de octubre de 1967 sobre el psicoanalista de la escuela", p.25 (primera versión) dice, refiriendose al psicoanálisis en extensión : " o sea los intereses, la investigación, la ideología que él acumula."
G. Agamben, "Profanaciones", Adriana Hidalgo editora.
Donde profanar, es –en apretada síntesis- , restituír al uso lo hasta entonces considerado sagrado.(no médicos) . Ver S. Freud, "¿Pueden los legos ejercer el análisis?" tomo XX. Ed. Amorrortu.
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